Anda di halaman 1dari 3

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN

NAMA : NAMA :

TGL LAHIR : TGL LAHIR :

NO. TELP : NO. TELP :

ALAMAT : ALAMAT :

KARTU INI HARAP DI PEGANG HINGGA PROSES PENGAMBILAN DARAH KARTU INI HARAP DI PEGANG HINGGA PROSES PENGAMBILAN DARAH
SELESAI DILAKUKAN SELESAI DILAKUKAN

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN

NAMA : NAMA :

TGL LAHIR : TGL LAHIR :

NO. TELP : NO. TELP :

ALAMAT : ALAMAT :

KARTU INI HARAP DI PEGANG HINGGA PROSES PENGAMBILAN DARAH KARTU INI HARAP DI PEGANG HINGGA PROSES PENGAMBILAN DARAH
SELESAI DILAKUKAN SELESAI DILAKUKAN
CATATAN : CATATAN :
- HASIL PEMERIKSAAN INI AKAN DISAMPAIKAN - HASIL PEMERIKSAAN INI AKAN DISAMPAIKAN CATATAN :
MELALUI TELEPON MELALUI TELEPON - HASIL PEMERIKSAAN INI AKAN DISAMPAIKAN
- SETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN INI, - SETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN INI, MELALUI TELEPON
HARAP MELANJUTKAN ISOLASI MANDIRI HARAP MELANJUTKAN ISOLASI MANDIRI - SETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN INI, HARAP
DIRUMAH. DIRUMAH. MELANJUTKAN ISOLASI MANDIRI DIRUMAH.

( SALAM SEHAT ) ( SALAM SEHAT ) ( SALAM SEHAT )


PUSKESMAS CITRA MEDIKA PUSKESMAS CITRA MEDIKA PUSKESMAS CITRA MEDIKA

CATATAN :
- HASIL PEMERIKSAAN INI AKAN DISAMPAIKAN CATATAN :
CATATAN :
MELALUI TELEPON - HASIL PEMERIKSAAN INI AKAN DISAMPAIKAN
- HASIL PEMERIKSAAN INI AKAN DISAMPAIKAN
- SETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN INI, MELALUI TELEPON
MELALUI TELEPON
HARAP MELANJUTKAN ISOLASI MANDIRI - SETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN INI, HARAP
- SETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN INI, HARAP
DIRUMAH. MELANJUTKAN ISOLASI MANDIRI DIRUMAH.
MELANJUTKAN ISOLASI MANDIRI DIRUMAH.
( SALAM SEHAT ) ( SALAM SEHAT )
( SALAM SEHAT )
PUSKESMAS CITRA MEDIKA PUSKESMAS CITRA MEDIKA
PUSKESMAS CITRA MEDIKA

CATATAN :
- HASIL PEMERIKSAAN INI AKAN CATATAN : CATATAN :
DISAMPAIKAN MELALUI TELEPON - HASIL PEMERIKSAAN INI AKAN DISAMPAIKAN - HASIL PEMERIKSAAN INI AKAN DISAMPAIKAN
- SETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN INI, MELALUI TELEPON MELALUI TELEPON
HARAP MELANJUTKAN ISOLASI MANDIRI - SETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN INI, HARAP - SETELAH DILAKUKAN PEMERIKSAAN INI, HARAP
DIRUMAH. MELANJUTKAN ISOLASI MANDIRI DIRUMAH. MELANJUTKAN ISOLASI MANDIRI DIRUMAH.

( SALAM SEHAT ) ( SALAM SEHAT ) ( SALAM SEHAT )


PUSKESMAS CITRA MEDIKA PUSKESMAS CITRA MEDIKA PUSKESMAS CITRA MEDIKA

Anda mungkin juga menyukai