PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CITRA MEDIKA
Jl. Yos Sudarso Gg. Binjai RT.2 Kel. Taba Jemekeh Kec. Lubuklinggau Timur I
Kota Lubuklinggau Email : puskesmas_citramedika@yahoo.co.id, Telp.(0733) 4540730

LEMBAR KESEDIAAN KARANTINA RUMAH/ PERAWATAN DI RUMAH

(ISOLASI DIRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. ID / KTP :
Umur :
Jenis Kelamin :
Nomor HP :
Alamat :

Menyatakan bersedia untuk dilakukan tindakan karantina rumah/isolasi diri (perawatan di

rumah)* dan akan mematuhi segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini
dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Lubuklinggau,…………………… 2020

Petugas karantina, Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Mengetahui,
Koordinator Lapangan

( )

Ket:*coret salah satu

Hal. 2 dari 2