Daftar Tilik Monitoring dan Evaluasi kegiatan PGA – PPRA

Dukungan Pimpinan Rumah Sakit

Apakah rumah sakit Anda memiliki pernyataan formal m Ya Tidak
engenai dukungan pimpinan rumah sakit terhadap kegia
C tan PGA untuk meningkatkan penggunaan antimikroba se x
1 cara bijak? Contoh: surat keputusan pimpinan rumah saki
t tentang diberlakukannya kegiatan penatagunaan antimik
roba (PGA)
Apakah rumah sakit Anda mengalokasikan dukungan fina Ya Tidak
nsial yang dianggarkan untuk kegiatan PGA? Contoh: du
C kungan untuk biaya operasional, pendidikan dan pelatiha x
2 n PGA, serta peningkatan pelayanan mikrobiologi?
Tim PGA dan pelatihan penyakit infeksi
Apakah rumah sakit Anda memiliki dokter atau pemimpi Ya Tidak
C n lain yang bertanggung jawab terhadap kegiatan PGA?
3 x
Apabila Anda menjawab ‘Ya’ pada C3, apakah pemimpin te Ya Tidak
S1 rsebut pernah mendapatkan pelatihan khusus mengenai
penyakit infeksi? x
Apakah rumah sakit Anda memiliki farmasis yang terlibat Ya Tidak
C dalam kegiatan PGA?
4 x
Apabila jawaban pertanyaan C4 adalah ‘Ya’, apakah farma Ya Tidak
S2 sis tersebut merupakan farmasis klinik, atau farmasis yan
g telah dilatih secara khusus mengenai penyakit infeks x
i?
Apakah staf di bawah ini bekerja sama dengan dokter dan farmasis
untuk meningkatkan penggunaan antimikroba secara bijak?
C Ya Tidak
Pencegahan dan pengendalian infeksi
5 xx
C Ya Tidak
Dokter penyedia layanan mikrobiologi klinik
6 x
Ya Tidak
S3 Dokter penyedia layanan farmakologi klinik
x
Ya Tidak
S4 Perawatan
x
Ya Tidak
S5 Teknologi Informasi
x
1
Kegiatan intervensi PGA
Apakah antimikroba kelompok watch dan reserve di ruma Ya Tidak
h sakit Anda memerlukan pra-otorisasi sebelum diberika x
C7
n kepada pasien, atau dalam waktu 24 jam setelah pembe
rian antimikroba kepada pasien?
Apakah tim PGA melaksanakan reviu prospektif dan um Ya Tidak
pan balik sebelum antimikroba diberikan kepada pasien,
C8
atau dalam waktu 24 jam setelah antimikroba diberikan k x
epada pasien?
Apakah rumah sakit Anda menggunakan sistem penduk Ya Tidak
S6 ung keputusan yang terkomputerisasi yang berkaitan d
engan peresepan antimikroba?
x
Apakah rumah sakit Anda memiliki pedoman penggunaa Ya Tidak
C9
n antibiotik (PPAB)? x
Apabila Anda menjawab ‘Ya’ pada C9, apakah rumah sakit Anda
memiliki PPAB untuk infeksi berikut:
Ya Tidak
S7 Peumonia komunitas (CAP)?
x
Pneumonia nosokomial (HAP) atau pneumonia karena pen Ya Tidak
S8
ggunaan ventilator (VAP)? x
Ya Tidak
S9 Infeksi kulit dan jaringan lunak?
x
Ya Tidak
S10 Sepsis?
x
Ya Tidak
S11 Infeksi saluran kemih?
x
Ya Tidak
S12 Infeksi intra abdomen?

Ya
x
Tidak
Apakah rumah sakit Anda memiliki panduan de-eskalasi
S13 penggunaan antimikroba berspektrum luas, termasuk kar
bapenem? x
Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda memiliki panduan untuk peng
S14
gantian rute pemberian antimikroba dari IV ke oral? x
Apabila Anda menjawab ‘Ya’ untuk pertanyaan S7-S14, ap Ya Tidak
S15 akah semua panduan tersebut selalu tersedia di ruang r
awat pasien? x

2
Pemantauan dan Pelaporan PGA
Apakah rumah sakit Anda melakukan audit penggunaan Ya Tidak
C10 antimikroba yang ditetapkan sebagai target berdasarkan
kuantitas dan kualitas? x
Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda memantau pengadaan dan pe
S16
mbiayaan antimikroba? x
Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda memantau kepatuhan terhad
S17
ap panduan praktik klinik (PPK)? x
Ya Tidak
Apakah hasil reviu prospektif diumpan balikkan secara l
S18
angsung kepada DPJP? x
Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda secara teratur melaporkan pol
C11
a mikroba dan hasil terkait dengan kegiatan PGA? x
Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda secara teratur melaporkan an
C12
tibiogram rumah sakit? x
Ya Tidak
Apabila jawaban untuk C12 adalah ‘Ya’, apakah antibiogra
S19
m diperbarui setiap 6-12 bulan? x
Ya Tidak
Apabila jawaban untuk C12 adalah ‘Ya’, apakah antibiogra
S20
m tersebut mudah diakses? x
Ya Tidak
Apabila jawaban untuk C12 adalah ‘Ya’, apakah terdapat
S21
antibiogram yang spesifik menurut unit? x

Infrastruktur Rumah Sakit

Apakah rumah sakit Anda memiliki kemampuan teknologi Ya Tidak
S22 informasi (TI) untuk mengumpulkan dan menganalisis dat
a kegiatan PGA? x
Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda menggunakan rekam medik ele
S23
ktronik? x
Ya Tidak
Apakah rumah sakit Anda menggunakan peresepan dokte
S24
r secara elektronik? x
Apakah rumah sakit Anda memiliki laboratorium mikrobiol Ya Tidak
C13 ogi klinik di dalam rumah sakit, atau akses ke pelayanan x
mikrobiologi klinik yang tepat waktu dan andal?
Jika jawaban untuk C13 adalah ‘Ya’, apakah pelayanan mi Ya Tidak
S25 krobiologi klinik di rumah sakit Anda memanfaatkan pelap
oran diagnostik cepat?
x

3
 Jika jawaban untuk C13 adalah ‘Ya’, apakah pelayanan mi Ya Tidak
S26 krobiologi klinik Anda menggunakan pelaporan kepekaan
antimikroba yang selektif?
x

Pendidikan dan Pelatihan

Apakah rumah sakit Anda menyediakan kegiatan pendidi Ya Tidak
kan dan pelatihan untuk dokter dan staf lain yang terlibat
S27
untuk meningkatkan penggunaan antimikroba secara bija x
k?
Ya Tidak
Jika jawaban untuk S27 adalah ‘Ya’, apakah kegiatan terse
S28
but wajib dan merupakan pelatihan yang bersertifikat? x

Publikasi
Ya Tidak
Apakah hasil kegiatan PGA dipublikasikan dalam majalah
C14
yang terakreditasi dan terpercaya, setiap 12-24 bulan? x

Kategori penilaian

 Beri nilai 2 untuk setiap jawaban “Ya” terhadap pertanyaan C 24/28

(ada 14 pertanyaan C)

 Beri nilai 1 untuk setiap jawaban “Ya” terhadap pertanyaan S 9/28

(ada 28 pertanyaan S)

 Nilai total 33/56

Nilai 1-17: warna merah, kategori kurang

Nilai 18-39: warna kuning, kategori sedang
Nilai 40-56: warna hijau, kategori baik, dengan catatan mendapat jawaban
“Ya” untuk semua pertanyaan C

4
5