SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

No. KTP :

Alamat :

No. Telp / Hp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar telah berhenti bekerja dari :

No Nama Perusahaan Periode kerja

Surat keterangan kerja/ referensi kerja dari perusahaan tidak saya miliki, dikarenakan
………………………………………………………………………………………………….

Saya bersedia menerima saldo JHT sesuai dengan iuran terakhir yang dibayarkan oleh
perusahaan, serta tidak akan menuntut kekurangan atau apapun ke pihak BPJS
Ketenagakerjaan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan semestinya, apabila dikemudian hari
pernyataan yang saya buat ini tidak sesuai, maka saya bersedia menerima sanksi yang berlaku
di negara Republik Indonesia.

Jakarta, ...........................................

Ttd di atas
Meterai 10.000

(................................................)