SURAT PERNYATAAN

TENAGA HONORER KATEGORI II/ PEGAWAI TIDAK TETAP

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : PARMIN
NIK : 3175061003670017
Tempat, Tanggal Lahir : MERGAWATI, 10 Maret 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Sesuai KTP : KP. BARU RT. 012 RW. 003 CAKUNG BARAT
Pendidikan : PAKET C / SMA
Jabatan : KKI Tenaga Kependidikan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
Nomor Peserta :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Saya adalah benar Tenaga Honorer Kategori II dengan Kartu Peserta Ujian Nomor 6000-
41-08111-2

2. Sejak diangkat sebagai Tenaga Honorer Kategori II tanggal …… sampai dengan saat ini
masih aktif melaksanakan tugas secara nyata.

3. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Tenaga Honorer Kategori II telah menunjukan

disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi dan tidak pernah melaksanakan hukuman
disiplin.

4. Bahwa Pendataan Tenaga Non Aparatur Sipil Negara dilaksanakan dalam rangka proses
pemetaan Tenaga Non ASN di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta bukan untuk
proses pengangkatan CPNS/ PPPK.

5. Bahwa Keterangan/data/dokumen yang saya berikan adalah sah dan benar serta tidak ada
pemalsuan. Apabila dikemudian hari ditemukan keterangan/data/dokumen yang saya
berikan tidak benar atau terdapat pemalsuan, maka saya bersedia untuk menerima sanksi
tidak mengikuti proses pendataan Tenaga Honorer Katergori II serta diproses hukum
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata
tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka
pengadilan.

Jakarta 1 September 2022

Disahkan Yang membuat pernyataan,

Kebenarannya oleh
Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Kota Administrasi Jakarta Timur Materai Rp.10.000,-

PARMIN
Linda Romauli Siregar
NIP 196505141995122001