Lampiran Edaran No : 31/EDR/GKS/IX/2017

SURAT PERSETUJUAN PASANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
.................................................................................................................
...............................................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................................................
No. Identitas (KTP) : .........................................................................................................................

dalam kedudukannya sebagai [Suami/Istri] yang sah dan satu-satunya dari:

Nama : .........................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
.................................................................................................................
...............................................................................................................
Kewarganegaraan : .........................................................................................................................
No. Identitas (KTP) : .........................................................................................................................

dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Saya mengakui dan memberikan persetujuan kepada [Suami/Istri] saya untuk memperoleh
fasilitas pinjaman dari PT Bank DKI sejumlah Rp .................................................................
terbilang: .............................................................................................................................. ...........
............................................................................................................................................
(“Pinjaman Bank DKI”);
2. Saya mengakui dan memberikan persetujuan kepada [Suami/Istri] saya untuk:
a. Menandatangani dan melaksanakan setiap dan seluruh dokumen yang berkaitan dengan
tindakan-tindakan yang akan dilakukan oleh [Suami/Istri] saya sebagaimana diatur dalam
angka 1 di atas, dan melakukan seluruh kewajiban yang timbul berdasarkan dokumen-
dokumen tersebut, serta menjalankan seluruh kewajiban-kewajiban di dalam dokumen-
dokumen tersebut; dan
b. Melakukan tindakan-tindakan lain yang akan dilakukan oleh [Suami/Istri] saya sebagaimana
diperlukan sehubungan dengan tindakan-tindakan dalam angka 1 di atas.
Demikian Surat Persetujuan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan tidak dapat ditarik
kembali, tanpa tekanan atau paksaan dari manapun juga dan berdasarkan kehendak bebas saya
sendiri, untuk dipergunakan sebagai alat bukti yang sah baik di dalam maupun di luar pengadilan.

................................, ([Tanggal] [Bulan] [Tahun])

Yang memberikan persetujuan,

Meterai Rp6.000

(........................................................)