PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SDN PULOGEBANG 20
Jalan Raya Rawa Kuning RT.011/007, Kel. Pulogebang Kec. Cakung Jakarta
Timur 13950
Telp. (021) 4804369 – Email : sdnpulogebang20pagi@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141/ 1.852.1/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SAMIYAH, S.Pd.

NIP : 196507051986032016
Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Pulogebang 20
Kec. Cakung Jakarta Timur

Menerangkan bahwa:
Nama : ADIVA IZZATUL JANNAH
Tempat/Tgl. Lahir : LANDAK, 28 Oktober 2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Kelas : 4 (EMPAT)

Data Siswa Tersebut di atas telah diterima di SDN Pulogebang 20 di kelas III karena rasio kelas
masih menerima siswa baru. Sebagai bahan pertimbangan dimohon untuk melengkapi berkas
pindah sekolah seperti berikut :
a. Surat permohonan orang tua peserta didik pindah keluar bermaterai Rp. 10.000,-
b. Surat keterangan pindah dari sekolah asal dan diketahui Dinas Pendidikan/Sudin Dinas
Pendidikan setempat.
c. Fotokopi Raport yang telah dilegalisir Sekolah/Madrasah dan menunjukkan rapor asli.
d. Fotokopi Sertifikat Akreditasi Sekolah Asal.
e. Fotokopi Surat Izin Operasional/pendirian Satuan Pendidikan bagi Peserta Didik yang
berasal dari Sekolah Swasta.
f. Surat keterangan bahwa Peserta Didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi
karena melakukan pelanggaran Tata Tertib Satuan Pendidikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 18 Agustus 2023

Kepala Sekolah

Samiyah, S.Pd.
NIP. 196507051986032016