PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
SDN PULOGEBANG 20
Jalan Palad Rawa Kuning RT.011/007, Kel. Pulogebang Kec. Cakung Jakarta
Timur 13950
Telp. (021) 4804369 – Email : sdnpulogebang20@gmail.com

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini.

a. Nama : Debora Nani Asian Malau
b. NIP/NRK : 199009122020122022/199824
c. Pangkat / Gol Ruang : Penata Muda / III.a
d. Jabatan : Guru Agama Kristen
e. Satuan Organisasi : SDN Pulogebang 20
f. Instansi : Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
g. Tempat /Tgl Lahir : Bogor/ 12 September 1990
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Kristen
j. Alamat : Kp. Rawadas 05/03 no.16 Pondok Kopi – Duren Sawit

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, saya:

Pada Tanggal : 28 September 2019
Di : Deli Serdang, Sumatera Utara

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan Laki-laki sebagai berikut di bawah ini.
a. Nama : Soni Rafles Aruan
b. NIP/NRK :-
c. Pangkat / Gol Ruang :-
d. Pekerjaan : Guru
e. Tempat /Tgl Lahir : Pasar Melintang/ 11 November 1987
f. Jenis Kelamin : Laki-laki
g. Agama : Kristen
h. Alamat : Jalan Raya Centex Gg. Sampe 08/03, Ciracas – Ciracas

2. Sebagai bukti Bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopi Buku Nikah (legalisir)
b. Fotocopi Kartu Keluarga
c. Pas Foto Suami ukuran 2x3

3. Berhubung dengan itu maka saya mengharapkan agar:

a. Diselesaikan Pemberian Kartu Suami (Karsu)

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Jakarta, 08 Mei 2024

Kepala SDN Pulogebang 20 Yang Mengajukan

Samiyah, S.Pd Debora Nani Asian Malau, S.Pd.K

NIP. 196507051986032016 NIP. 199009122020122022
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENDIDIKAN
SDN PULOGEBANG 20
Jalan Palad Rawa Kuning RT.011/007, Kel. Pulogebang Kec. Cakung Jakarta
Timur 13950
Telp. (021) 4804369 – Email : sdnpulogebang20@gmail.com

SURAT KETERANGAN
No. 035/1.852.1/V/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAMIYAH, S.Pd.

NIP/NRK : 196507051986032016 / 106871
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/IVb
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Pulogebang 20

Menerangkan bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : Debora Nani Asian Malau
NIP/NRK : 199009122020122022 / 199824
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III.a
Jabatan : Guru Agama Kristen
Nama Suami : Soni Rafles Aruan
Unit Kerja : SDN Pulogebang 20

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar Guru PNS SDN Pulogebang 20 Petang yang masih aktif
dan ingin mengajukan Kartu Suami (Karsu).
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 8 Mei 2024

Kepala SDN Pulogebang 20

Samiyah, S.Pd.
NIP. 196507051986032016