DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NAHDIANA
NIP : 196908061992012001/150763
Pangkat/ Gol Ruang : Pembina Utama Muda / IV.C
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta

Telah melakukan verifikasi data dan penginputan terhadap Tenaga Non ASN yang Namanya
tercantum dibawah ini berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor B/1511/M.SM.01.00/2022 tanggal 22 Mei 2022 hal Pendataan
Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah, sehingga dengan ini saya menyatakan
bahwa Tenaga Non ASN sebagai berikut :

Nama :
NIK :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenis Pekerjaan : KKI Tenaga Kependidikan
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta

1. Bahwa benar merupakan Tenaga Honorer Kategori II yang dibuktikan dengan Kartu
Peserta Ujian Nomor …………………. dan terdata dalam database Badan Kepegawaian
Negara.

2. Bahwa benar masih aktif melaksanakan tugas secara nyata sebagai KKI Tenaga
Kependidikan yang dibuktikan melalui listing pembayaran upah KKI Tenaga
Kependidikan pada bulan Agustus 2022.

3. Bahwa benar pada saat melaksanakan tugas telah menunjukan kinerja baik dan tercatat
tidak pernah melanggar ketentuan perundang-undangan.

4. Apabila dikemudian hari saya terbukti dengan sengaja dan/atau tidak dengan sengaja
karena kelalaian saya terdapat kesalahan dan/atau kekeliruan pada data dan/atau
informasi yang saya berikan dan sampaikan dalam surat pernyataan ini, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Hukuman Disiplin PNS dan/atau
diproses secara hukum pidana sesuai ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan sehat serta tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 2 September 2022

Disahkan Kepala Dinas Pendidikan

Kebenarannya oleh Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
……………………….

Materai Rp.10.000,-
……………….
NIP……………………….. Nahdiana
NIP 196908061992012001