DAFTAR TABEL DISTRIBUSI FREKUENSI UNTUK LAPORAN PKLT MAHASISWA

POLTEKKES PALU TINGKAT DESA DAN KECAMATAN

DATA /IDENTITAS UMUM KELUARGA

1. DATA KEPALA KELUARGA

Tabel 1. Distribusi frekuensi data/identitas umum kepala keluarga keluarga sasaran di desa
……… tahun …………

No Identitas Umum f %
1 Jenis Kelamin
- Laki-laki
- Perempuan
2 Pendidikan terakhir
- SD/SR
- SMP
- SMA
- Sarjana
- Pasca Sarjana
3 Pekerjaan Utama
- ASN
- Petani/Pekebun
- Pedagang
- Nelayan
- Tenaga honorer di kantor
pemerintah
- Wirausaha
4 Pekerjaan Tambahan
(tuliskan yang diperoleh dari hasil
wawancara)
5 Agama
- Islam
- Kristen
- Hindu
- Budha
6 Suku
- Kaili
- Bugis/Makassar
- Jawa
- Bali
- Gorontalo
- Mandar
- Lainnya
Total
2. DATA ANGGOTA KELUARGA
Tabel 2. Distribusi frekuensi data/identitas umum anggota keluarga keluarga sasaran di
desa ………. Tahun …………..

No Identitas Umum Anggota Keluarga f %

1 Jumlah keluarga yang memiliki bayi/balita
2 Jumlah keluarga yang memiliki ibu hamil
3 Jumlah keluarga yang memiliki rematri
4 Umur Anggota Keluarga
- 0 – 6 bulan
- 7 – 12 bulan
- 13 – 24 bulan
- 24 – 59 bulan
- 5 - 9 tahun
- 10 – 18 tahun
- 19 – 30 tahun
- 30 – 40 tahun
- Diatas 40 tahun
4 Jenis Kelamin Anggota Keluarga
- Laki-laki
- Perempuan
5 Suku Anggota Keluarga
- Kaili
- Bugis/Makassar
- Jawa
- Bali
- Gorontalo
- Mandar
- Lainnya

6 Pendidikan terakhir anggota keluarga :

- SD/SR
- SMP
- SMA
- Sarjana
- Pasca Sarjana
7 Pekerjaan anggota keluarga :
- ASN
- Tenaga Honorer di instansi
pemerintah
- Petani/Pekebun
- Pedagang
- Nelayan
- Wirausaha

3. DATA JUMLAH SASARAN

Tabel 3. Jumlah Sasaran di desa ………. Tahun ………..
No Jumlah sasaran f %
1 Bayi/Balita
 2 Ibu Hamil
3 Remaja Putri dan WUS
A. SARANA KESEHATAN LINGKUNGAN

1. SARANA JAMBAN KELUARGA

Tabel A.1. Distribusi frekuensi data kepemilikan jamban keluarga sasaran di desa ……
tahun ………..

No Kepemilikan jamban f %
1 Mempunyai jamban
2 Tidak mempunyai jamban
Total

Tabel A.2. Distribusi frekuensi data keluarga sasaran yang membuang kotoran (BAB) di
tempat lain (bagi yang tidak memiliki jamban) di desa ……. Tahun ……..

No Tempat membuang kotoran f %

1 sungai
2 selokan
3 drainase
4 ……………………..
5 ……………………..
Total

Tabel A.3 Distribusi frekuensi data kondisi dan penggunaan jamban keluarga (bagi yang
memiliki jamban) di desa ……. Tahun ………

No Kondisi dan penggunaan jamban f %

1 Baik dan digunakan
2 Baik, tidak digunakan
3 Rusak
4 ………………………..
Total

Tabel A.4. Distribusi frekuensi data jarak pembuangan kotoran dengan sumber air keluarga
sasaran di desa ….. tahun…………

No jarak jamban dan sumber air f %

1 ≥ 10 meter
2 < 10 meter
Total

Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila ada masalah :

1. Penyuluhan/Konseling tentang manfaat jamban dan penyakit-penyakit berbasis
lingkungan.
2. Inisiasi pengadaan jamban keluarga/MCK umum dari pengelolaan dana desa
 3. ……………………….

4. SARANA PENYEDIAAN AIR BERSIH

Tabel A.4. Distribusi frekuensi data kepemilikan sarana PAB (Penyediaan Air Bersih)
keluarga sasaran di desa …………. Tahun …………….

No Kepemilikan sarana PAB f %

1 Ada
2 Tidak ada
Total

Tabel A.5. Distribusi frekuensi data perolehan sumber air bersih keluarga sasaran yang
tidak memiliki PAB di rumah di desa ……. Tahun ……………

No Perolehan sumber air bersih alternatif f %

1 Sungai
2 Kolam
3 ………………………..
4 ………………………..
Total

Tabel A.6. Distribusi frekuensi data jenis sarana PAB keluarga sasaran yang memiliki PAB
di rumah di desa ………. Tahun ………

No Jenis sarana PAB f %

1 SGL
2 SPT
3 Perpipaan
4 PMA
5 SPT + pompa mesin
6 SGL + pompa mesin
7 PDAM
Total

Tabel A.7. Distribusi frekuensi data jarak rumah dengan sarana PAB keluarga sasaran di
desa……. Tahun …………

No Jarak rumah ke sarana PAB f %

1 < 10 meter
2 ≥ 10 meter
3 …………………. Meter
Total
 Tabel A.8. Distribusi frekuensi data jarak septic tank dengan sarana PAB keluarga sasaran
di desa ………. Tahun …………

No Jarak septic tank dengan sarana PAB f %

1 < 5 meter
2 5 – 10 meter
3 >10 meter
Total

Tabel A.9. Distribusi frekuensi data kondisi fisik sarana PAB keluarga sasaran di desa
…………… tahun ………..

No Kondisi fisik sarana PAB f %

1 Baik (memenuhi syarat)
2 Kurang Baik
Total

Tabel A.10. Distribusi frekuensi data kualitas fisik air yang digunakan untuk keluarga
sasaran di desa………. Tahun …………..

No Kualitas fisik air yang digunakan keluarga f %

(terutama untuk air pengolahan makanan)
1 Air tampak jernih
2 Air tampak berwarna
3 Air berbau
4 Air keruh
5 Air keruh + berbau
6 Air jernih + berbau
Total

Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila ada masalah :

1. Penyuluhan/Konseling tentang persyaratan air bersih dan penyakit-penyakit berbasis
lingkungan.
2. Demonstrasi teknik penyaringan air secara sederhana
3. ………………………………..

4. PENGELOLAAN SAMPAH

Tabel A.11. Distribusi frekuensi data tempat membuang sampah keluarga sasaran di desa
……… tahun …………….

No Tempat membuang sampah f %

1 Sungai
2 Samping/belakang rumah
3 Sembarang tempat
4 Halaman rumah (dibakar)
5 Tempat penampungan sementara
 (disediakan oleh keluarga)
Total

Tabel A.12. Distribusi frekuensi data pengetahuan keluarga tentang dampak membuang
sampah sembarangan di desa ……………. Tahun …………….

No Pengetahuan f %
1 Tahu
2 Kurang Tahu
Total

Tabel A.13. Distribusi frekuensi data kondisi tempat penampungan sampah keluarga
sasaran (bagi yang memiliki tempat penampungan sampah sementara) di desa ……
tahun……..

No Kondisi tempat penampungan sampah f %

1 Baik (ada penutup)
2 Tidak baik (terbuka dan hampir rusak)
Total

Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila ada masalah :

1. Penyuluhan/Konseling tentang pengelolaan sampah rumah tangga dan penyakit-
penyakit berbasis lingkungan.
2. Demonstrasi pembuatan kompos dari sampah organic
3. Inisiasi pembuatan tempat penampungan sampah permanen di desa dengan
pemanfaatan dana desa
4. Inisiasi pengadaan insenerator di desa dengan pemanfaatan dana desa.

5. PENGELOLAAN AIR LIMBAH RT

Tabel A.14. Distribusi frekuensi data cara keluarga membuang air limbah rumah tangga
pada keluarga sasaran di desa …………. Tahun ……………

No Cara keluarga membuang air limbah RT f %

1 Saluran terbuka dan diresapkan
2 Pipa dan diresapkan
3 Pipa dan dialirkan melalui drainase
4 Dibuang dipermukaan tanah
Total

Tabel A.15 Distribusi frekuensi data kondisi sarana pembuangan air limbah RT (bagi
keluarga yang memiliki sarana pembuangan air limbah RT) di desa ………….. tahun
…………

No data kondisi sarana pembuangan air limbah f %

RT
1 Baik (tidak memenuhi syarat)
 2 Tidak baik (tidak memenuhi syarat)
Total

Altenatif pemecahan masalah /intervensi yang dapat dilakukan bila terdapat masalah :
1. Penyuluhan/konseling tentang pengelolaan air limbah rumah tangga yang baik dan
penyakit-penyakit berbasis lingkungan
2. Demonstrasi pembuatan sarana pembuangan air limbah RT yang baik

B. KESEHATAN IBU HAMIL

6. PEMERIKSAAN KEHAMILAN
Tabel B.1. Distribusi frekuensi data jumlah ibu hamil yang memeriksakan kehamilan di
fasyankes/tenaga kesehatan pada keluarga sasaran di desa ……… tahun …………….

No Jumlah ibu hamil yang memeriksakan f %

kehamilan di fasyankes
1 Iya
2 Tidak
Total

Tabel B.2. Distribusi frekuensi data jenis fasyankes/UKBM tempat pemeriksaan kehamilan
pada keluarga sasaran di desa ……. Tahun ……….

No Jenis fasyankes/UKBM f %
1 Posyandu
2 Puskesmas/poskesdes
3 Rumah Sakit
4 Dokter/Bidan Praktek
Total
UKBM = Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat

Tabel B.3. Distribusi frekuensi data jumlah kunjungan ibu hamil dalam melakukan
pemeriksaan kehamilan di fasyankes/UKBM pada keluarga sasaran di desa ……… tahun
…………..

No frekuensi kunjungan/6 bulan f %

1 < 3 kali
2 ≥ 3 kali
Total

Tabel B.4. Distribusi frekuensi data keluhan kehamilan dan jenis keluhan yang dirasakan
ibu hamil selama kehamilan pada keluarga sasaran di desa …….. tahun …………
 No Jenis keluhan selama kehamilan f %
1 Mual/mules, muntah
2 Kaki bengkak
3 Pusing, lemas, pucat
4 ……………………
Total

Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila terdapat masalah :

1. Melaporkan ke bidan desa atau puskesmas di wilayah setempat bila ditemukan terdapat
ibu hamil yang tidak pernah memeriksakan kehamilan pada tenaga kesehatan
2. Pendekatan persuasive kepada ibu hamil/kader posyandu/tokoh masyarakat/tokoh
agama dalam mengajak ibu hamil memeriksakan kehamilan ke fasyankes/tenaga
kesehatan.
3. Penyuluhan/konseling tanda-tanda bahaya pada kehamilan dan penanggulangannya
4. Penyuluhan/konseling kebutuhan gizi pada masa kehamilan.
5. Inisiasi pembentukan kelas ibu hamil dengan koordinasi bidan desa setempat dengan
pelibatan kader posyandu, kader pembangunan manusia dan PKK.
6. Inisiasi pemeriksaan Hb ibu hamil dengan koordinasi bidan desa setempat dengan
pelibatan kader posyandu, kader pembangunan manusia dan PKK.
7. Inisiasi pemberian PMT pada ibu hamil KEK dengan koordinasi bidan desa setempat
dengan pelibatan kader posyandu, kader pembangunan manusia dan PKK.

7. POLA MAKAN IBU HAMIL

Tabel B.5. Distribusi frekuensi data pola makan ibu hamil pada keluarga sasaran di desa
……….. tahun …………..

No Kelompok bahan pangan sering tidak sering

f n f n
1 Makanan pokok
- Beras
- Jagung
- Sagu
- Ubi
2 Lauk hewani
- Ikan
- Hasil perikanan lainnya
(udang, cumi, kepiting)
- Daging ayam
- Daging sapi
- Telur

3 Lauk nabati
- Tahu
- Tempe
- Kacang-kacangan
 - Jamur
4 Sayuran
(tuliskan bahan pangan yang
terbanyak berdasarkan hasil
wawancara)
5 Buah-buahan
(tuliskan bahan pangan yang
terbanyak berdasarkan hasil
wawancara)

6 Makanan/minuman ringan
(sebutkan merknya yang
terbanyak dikonsumsi
berdasarkan hasil wawancara)
7 Jenis suplemen yang dikonsumsi
dan dibeli sendiri
(sebutkan merk yang terbanyak
berdasarkan hasil wawancara)
8 Lain-lainnya
(sebutkan makanan lain yang
terbanyak dikonsumsi selain
nomor 1 sampai 7)

Tabel B.6. Distribusi frekuensi data besar porsi makan ibu hamil pada keluarga sasaran di
desa ……….. tahun ………….. (khusus untuk bahan pangan yang paling sering
dikonsumsi)

No Nama bahan pangan sering

f n
1 Sebutkan nama bahan
pangannya berdasarkan tabel B4
contoh :
Beras/Nasi
½ sendok nasi
1 sendok nasi
1 ½ sendok nasi
2 sendok nasi
>2 sendok nasi

Jagung
½ buah
1 buah
>1 buah
2 Sebutkan nama bahan
pangannya berdasarkan tabel B4
contoh :
Ikan
½ ekor
1 potong sedang
 1 potong besar
3
4
5
6
7
8

Tabel B.7. Distribusi frekuensi data jumlah ibu hamil yang memiliki pantangan dan jenis
makanan pantangan selama kehamilan pada keluarga sasaran di desa ………. Tahun
…………

No Jenis makanan pantangan selama hamil f %

1 Tuliskan jenis makanan pantangan yang
terbanyak berdasarkan wawancara
2
3
4
Total

Tabel B.8. Distribusi frekuensi data perolehan TTD oleh ibu hamilpada keluarga sasaran di
desa ……….. tahun …………

No Perolehan TTD f %
1 Dari tenaga kesehatan
2 Beli sendiri
Total

Tabel B.9. Distribusi frekuensi data jumlah ibu hamil yang patuh meminum TTD

No Kepatuhan meminum TTD f %

1 Ya
2 Tidak
Total
Kepatuhan meminum TTD dilihat dari jumlah TTD yang diberikan oleh tenaga
kesehatan/sumber lain diminum semua

Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila terdapat masalah :

1. Penyuluhan/konseling gizi seimbang dan konsep isi piringku untuk ibu hamil
2. Demonstrasi pembuatan menu dengan konsep isi piringku berbasis pangan lokal
3. Penyuluhan/konseling tentang anemia gizi besi pada ibu hamil, penyebab dan
implikasinya pada janin serta contoh-contoh bahan pangan sumber zat besi

8. RIWAYAT KEHAMILAN
 Tabel B.10. Distribusi frekuensi data riwayat ibu hamil mengalami keluhan dan cara
mengatasinya (pada kehamilan sebelumnya) pada keluarga sasaran di desa ……. Tahun
……….

No Riwayat keluhan dan cara mengatasi f %

1 Ada keluhan dan diatasi dengan
memeriksakan ke tenaga kesehatan
2 Ada keluhan dan diatasi dengan
memeriksakan ke dukun/orang pintar
3 Ada keluhan dan diatasi sendiri dengan
bantuan keluarga
4 Ada keluhan tetapi tidak ditangani
5 Tidak ada keluhan
Total

Data riwayat kehamilan ini penting diketahui untuk membekali ibu hamil dengan
pengetahuan dasar kehamilan pada kehamilan berikutnya

9. RIWAYAT PERSALINAN

Tabel B.11. Distribusi frekuensi data riwayat persalinan (tempat persalinan, penolong
persalinan dan proses persalinan) (pada persalinan sebelumnya) pada keluarga sasaran di
desa …………… tahun …………

No Riwayat persalinan (tempat, penolong dan f %

proses)
1 Persalinan di fasyankes, oleh tenaga
kesehatan dan proses normal
2 Persalinan di fasyankes, oleh tenaga
kesehatan dan proses operasi
3 Persalinan di rumah, oleh tenaga kesehatan
dan proses normal
4 Persalinan di rumah, oleh tenaga non
kesehatan dan proses normal
Total

Data riwayat persalinan ini penting diketahui untuk membekali ibu hamil dengan
pengetahuan dasar sebelum persalinan pada kehamilan berikutnya

C. KESEHATAN BAYI/BALITA

10. ASI DAN MP-ASI

Tabel C.1. Distribusi frekuensi jumlah ibu bayi/balita yang melakukan IMD pada keluarga
sasaran di desa ………. Tahun ……….

No Proses IMD f %
1 Ya
2 Tidak
Total

Inisiasi Menyusu Dini adalah proses menyusu dimulai segera setelah lahir. IMD dilakukan
dengan cara kontak kulit ke kulit antara bayi dengan ibunya segera dalam waktu 1 (satu)
jam setelah kelahiran dan berlangsung minimal 1 (satu) jam (Peraturan Pemerintah Nomor
33 Tahun 2012; Kemenkes, 2019).
Untuk menyimpulkan bahwa responden melakukan IMD atau tidak, lihat pertanyaan nomor
44 – 47 pada kuesioner (pertanyaan pada bagian kesehatan bayi/balita). Responden
melakukan IMD apabila :
Pertanyaan no 44 jawaban Ya
Pertanyaan no 45 jawaban ≥ 1 jam
Pertanyaan no 46 jawaban 30 menit - < 1 jam
Pertanyaan no 47 jawaban Ya
Tetapi jika hasil wawancara diperoleh pertanyaan no 44 jawaban Ya dan pertanyaan no 47
jawaban juga Ya tetapi pertanyaan no 45 dan 46 memiliki variasi waktu, kita simpulkan saja
bahwa responden melakukan IMD
Tabel C.2. Distribusi frekuensi waktu pertama kali ibu menyusui setelah bayi lahir (yang
tidak melakukan IMD) pada keluarga sasaran di desa …….. tahun ………..

No Waktu pertama kali ibu menyusui setelah f %

bayi lahir
1 < 1 jam
2 1 jam - < 24 jam
3 ≥ 24 jam
4 Belum pernah
5 Tidak pernah
6 Tidak tahu
Total
Belum pernah : untuk responden yang memiliki bayi yang baru lahir
Tidak pernah : untuk responden yang memiliki bayi/balita yang tidak pernah disusui
Tidak tahu : untuk responden yang lupa riwayat menyusui anak

Tabel C.3. Distribusi frekuensi data jumlah balita (diatas 6 bulan pada saat wawancara)
yang memperoleh ASI Eksklusif pada keluarga sasaran di desa ………… tahun ………….

No Balita yang memperoleh ASI eksklusif f %

1 Ya
2 Tidak
Total
Pemberian ASI Eksklusif adalah pemberian ASI saja tanpa makanan atau minuman lain,
kecuali vitamin, mineral atau obat-obatan dalam bentuk sirup (WHO, 2003). ASI Eksklusif
diberikan mulai lahir sampai usia 6 bulan
Untuk menyimpulkan bahwa balita memperoleh ASI eksklusif atau tidak, lihat pertanyaan
nomor 49, 52, 53 dan 54 pada kuesioner (pertanyaan pada bagian kesehatan bayi/balita).
Bayi memperoleh ASI eksklusif apabila :
Pertanyaan nomor 49 jawaban tidak
Pertanyaan nomor 52 jawaban Ya
Pertanyaan nomor 53 jawaban Ya
Pertanyaan nomor 54 jawaban Ya

Tabel C.4. Distribusi frekuensi data bayi yang memperoleh makanan prelakteal pada saat
lahir pada keluarga sasaran di desa ………… tahun ……………..

No Bayi yang memperoleh makanan prelakteal f %

1 Ya
2 Tidak
Total

Asupan sebelum menyusui (asupan pralaktasi) adalah makanan/minuman buatan yang

diberikan kepada bayi sebelum kegiatan menyusui dimulai (Roesli U, 2008)
Untuk menyimpulkan bahwa balita memperoleh makanan prelakteal atau tidak, lihat
pertanyaan nomor 49, 50 dan 51 pada kuesioner (pertanyaan pada bagian kesehatan
bayi/balita). Bayi memperoleh makanan prelakteal apabila :
Pertanyaan nomor 49 jawaban Ya
Pertanyaan nomor 50 jawaban salah satu option
Pertanyaan nomor 51 jawaban salah satu option

Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila terdapat masalah

adalah :
1. Penyuluhan/konseling IMD dan menyusui
2. Inisiasi pembentukan suami siaga di tingkat desa
3. ……………………..

Tabel C.5. Distribusi frekuensi data ketepatan pemberian MP-ASI pertama kali pada balita
keluarga sasaran di desa ……… tahun ………….

No ketepatan pemberian MP ASI pertama kali f %

1 Ya
2 Tidak
Total

Pemberian Makanan Pendamping ASI (Complementary Feeding) adalah proses pemberian

makanan dan cairan lainnya yang diberikan kepada bayi mulai usia 6 bulan ketika ASI saja
tidak lagi mencukupi untuk memenuhi kebutuhan gizinya. Makanan Pendamping ASI
 (Complementary Food) adalah makanan dan cairan lainnya selain ASI (PAHO, 2003 dan
UNICEF, 2013). Konsistensi/bentuk makanan yang diberikan pertama kali pada bayi adalah
bubur kental atau makanan lumat.

Untuk menyimpulkan bahwa balita memperoleh MP- ASI pertama kali yang tepat, lihat
pertanyaan nomor 55 dan 56 pada kuesioner (pertanyaan pada bagian kesehatan
bayi/balita). Bayi memperoleh MP-ASI yang tepat pertama kali apabila :
Pertanyaan nomor 55 jawabannya 6 bulan
Pertanyaan nomor 56 jawabannya bubur saring, makanan padat yang dihaluskan

Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila terdapat masalah

adalah :
1. Penyuluhan/konseling MP-ASI
2. Demonstrasi pembuatan menu MP-ASI untuk bayi usia 6 – 8 bulan dan 9 – 11 bulan
berbasis bahan pangan lokal
3. Pemanfaatan pekarangan

Tabel C.6. Distribusi frekuensi data jumlah balita yang masih disusui hingga saat ini pada
keluarga sasaran di desa ……… tahun ………..

No Jumlah balita yang masih disusui f %

1 Ya
2 Tidak
Total
Untuk menyimpulkan bahwa balita masih disusui, lihat pertanyaan nomor 57 pada
kuesioner (pertanyaan pada bagian kesehatan bayi/balita). Balita masih disusui apabila
responden menjawab tidak pada pertanyaan no 57.

11. PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN

Tabel C.7. Distribusi frekuensi data balita yang pernah memperoleh PMT balita kurus pada
keluarga sasaran di desa ……. Tahun ……….

No Jumlah balita yang pernah memperoleh f %

PMT balita kurus
1 Ya
2 Tidak
Total

Makanan Tambahan Balita adalah suplementasi gizi berupa makanan tambahan dalam
bentuk biskuit dengan formulasi khusus dan difortifikasi dengan vitamin dan mineral yang
diberikan kepada bayi dan anak balita usia 6-59 bulan dengan kategori kurus. Bagi bayi
dan anak berumur 6-24 bulan, makanan tambahan ini digunakan bersama Makanan
Pendamping Air Susu Ibu (MP-ASI).
Ketentuan Pemberian : 1. MT diberikan pada balita 6-59 bulan dengan kategori kurus yang
memiliki status gizi berdasarkan indeks BB/PB atau BB/TB dibawah -2 Sd 2. Tiap bungkus
 MT Balita berisi 4 keping biskuit (40 gram) 3. Usia 6 -11 bulan diberikan 8 keping (2
bungkus) per hari 4. Usia 12-59 bulan diberikan 12 keping (3 bungkus) per hari 5.
Pemantauan pertambahan berat badan dilakukan tiap bulan di Posyandu 6. Bila sudah
mencapai status gizi baik, pemberian MT pemulihan pada Balita dihentikan. Selanjutnya
mengonsumsi makanan keluarga gizi seimbang 7. Dilakukan pemantauan tiap bulan untuk
mempertahankan status gizi baik 8. Biskuit dapat langsung dikonsumsi atau terlebih dahulu
ditambah air matang dalam mangkok bersih sehingga dapat dikonsumsi dengan
menggunakan sendok 9. Setiap pemberian MT harus dihabiskan

Untuk menyimpulkan bahwa balita memperoleh atau pernah memperoleh PMT untuk balita
kurus, lihat pertanyaan nomor 59 - 63 pada kuesioner (pertanyaan pada bagian kesehatan
bayi/balita). Balita pernah atau sedang memperoleh PMT untuk balita kurus apabila :
Pertanyaan nomor 59 jawabannya Ya
Pertanyaan nomor 60 jawabannya salah satu atau lebih dari satu option
Pertanyaan nomor 61 jawabannya salah satu atau lebih dari satu option
Pertanyaan nomor 62 jawabannya adalah berapa paket makanan telah diberikan oleh
tenaga kesehatan
Pertanyaan nomo 63 jawabannya adalah berapa lama program diberikan kepada anak

Pertanyaan ini penting untuk melihat kelangsungan program pemberian Makanan

Tambahan pada balita kurus dalam rangka pencegahan stunting

12. PEMBERIAN KAPSUL VITAMIN A

Tabel C.8 Distribusi frekuensi data cakupan pemberian kapsul vitamin A pada bayi/balita
pada keluarga sasaran di desa ……. Tahun ………

No Pemberian kapsul vitamin A f %

1 Ya
2 Tidak
Total

Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila terdapat masalah

adalah :
1. Inisiasi pelacakan bayi/balita yang belum mendapatkan kapsul vitamin A dengan
koordinasi dengan petugas gizi puskesmas dan bidan desa setempat.

13. PENIMBANGAN DAN KEPEMILIKAN KMS

Tabel C.9. Distribusi frekuensi data kepemilikan KMS balita pada keluarga sasaran di desa
….. tahun ………

No Kepemilikan KMS f %
1 Memiliki KMS dan ada dokumen
 2 Memiliki KMS menurut pengakuan ibu
3 Tidak memiliki KMS
Total

Tabel C.10. Distribusi frekuensi data balita yang rutin menjalani pemantauan pertumbuhan
pada keluarga sasaran di desa ………… tahun …………

No Jumlah yang rutin ditimbang f %

1 Ya
2 Tidak
Total

Rutin ditimbang apabila dalam 6 bulan terakhir (Maret –Agustus 2022) ditimbang di
fasyankes atau UKBM

Tabel C.11. Distribusi frekuensi data tempat kegiatan pemantauan pertumbuhan balita
pada keluarga sasaran di desa ……….. tahun ………..

No Tempat kegiatan pemantauan pertumbuhan f %

1 Posyandu
2 PAUD
3 Puskesmas/pustu/polindes
4 Praktek dokter/bidan
5 Rumah Sakit
6 Rumah
7 …………………….
Total

Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila terdapat masalah

adalah :
1. Inisiasi pelacakan bayi/balita yang tidak pernah datang ke posyandu melakukan
penimbangan (pemantauan pertumbuhan) dengan koordinasi dengan petugas gizi
puskesmas dan bidan desa, kader posyandu dan PKK
2. Penggalakan kegiatan meja 4 dalam kegiatan posyandu yaitu konseling hasil
pemantauan pertumbuhan balita
3. Inisiasi pelatihan/penyegaran kader posyandu melalui pemanfaatan dana desa

14. RIWAYAT SAKIT

Tabel C.12. Distribusi frekuensi data balita yang memiliki riwayat sakit dalam 6 bulan
terakhir pada keluarga sasaran di desa ………… tahun ………..

No Balita yang pernah sakit dalam 6 bln f %

terakhir
1 Ya
2 Tidak
Total
 Tabel C.13. Distribusi frekuensi data jenis penyakit balita dalam 6 bulan terakhir (yang
pernah sakit) pada keluarga sasaran di desa ……. Tahun …………

No Jenis penyakit f %
1 Demam
2 Batuk
3 Diare
4 Sakit perut
5 Sesak nafas
6 …………………..
7 …………………..
Total

Tabel C.14. Distribusi frekuensi balita yang dibawa kefasyankes pada saat sakit pada
keluarga sasaran di desa ………. Tahun ………..

No Balita dibawa ke fasyankes pada saat sakit f %

1 Ya
2 Tidak
Total

Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila terdapat masalah

adalah :
1. Pemberian pengetahuan dasar kepada keluarga tentang manajemen balita sakit
2. …………………………….

15. RIWAYAT IMUNISASI

Tabel C.15. Distribusi frekuensi data riwayat imunisasi balita pada keluarga sasaran di
desa ……… tahun ………….

No Riwayat imunisasi balita f %

1 lengkap imunisasi sesuai umur
2 belum lengkap imunisasi sesuai umur
3 belum pernah imunisasi
Total

Untuk melihat lengkap atau tidak lengkapnya riwayat imunisasi balita, terlebih dahulu lihat
umur balita tersebut kemudian lihat daftar berikut:
Tabel 1. Imunisasi dasar

Umur Jenis Interval minimal untuk jenis

imunisasi yang sama
0 – 24 jam Hepatitis
 1 bulan BCG, Polio 1
2 bulan DPT-HB-Hib 1, Polio 2 1 bulan
3 bulan DPT-HB-Hib 2, Polio 3
4 bulan DPT-HB-Hib 3, polio 4, IPV
9 bulan Campak
Sumber : Permenkes Nomor 12 tahun 2017

16. STATUS GIZI BALITA (berdasarkan Permenkes Nomor 2 Tahun 2020 tentang standar
antropometri balita)

Tabel C.16. Status Gizi Balita berdasarkan BB/U pada keluarga sasaran di desa ……..
tahun …………

No Status Gizi f %
1 Berat Badan Sangat Kurang
2 Berat Badan Kurang
3 Berat Badan Normal
4 Resiko Berat Badan Lebih
Total

Tabel C.17. Status Gizi Balita berdasarkan TB/U atau PB/U pada keluarga sasaran di desa
………. Tahun ……….

No Status Gizi f %
1 Sangat Pendek
2 Pendek
3 Normal
4 Tinggi
Total

Tabel C.18. Status Gizi Balita berdasarkan BB/TB atau BB/PB pada keluarga sasaran di
desa ………. Tahun ……….

No Status Gizi f %
1 Gizi Buruk
2 Gizi Kurang
3 Gizi Baik
4 Beresiko Gizi Lebih
5 Gizi Lebih
6 Obesitas
Total

Tabel C.19. Status Gizi Balita berdasarkan IMT/U pada keluarga sasaran di desa ……….
Tahun ……….
 No Status Gizi f %
1 Gizi Buruk
2 Gizi Kurang
3 Gizi Baik
4 Beresiko Gizi Lebih
5 Gizi Lebih
6 Obesitas
Total

Pengukuran antropometri sebaiknya dilakukan oleh mahasiswa jurusan gizi dan dibantu
oleh mahasiswa dari jurusan lainnya. Alat antropometri yang digunakan dapat dipinjam dari
puskesmas setempat dan yang digunakan dalam kegiatan pemantauan pertumbuhan

Batasan untuk masalah kesehatan masyarakat

Jenis Indikator Batasan masalah kesehatan masyarakat

Gizi kurang < 10% prevalensi rendah
10 – 19% prevalensi sedang
20 – 29% prevalensi tinggi
≥ 30% prevalensi sangat tinggi
Stunting < 20% prevalensi rendah
20 – 29% prevalensi sedang
30 – 39% prevalensi tinggi
≥40% prevalensi sangat tinggi
Kurus < 5 % dapat diterima
5 – 9% rendah
10 -14% serius
≥15% kritis
Sumber : Buku Ajar Perencanaan Program Gizi, Harjatmo. T.P.H, 2018

D. KESEHATAN REMATRI

17. KONSUMSI TABLET TAMBAH DARAH

Tabel D.1. Distribusi frekuensi data jumlah rematri yang mengkonsumsi TTD setiap bulan
berdasarkan pengakuan responden pada keluarga sasaran di desa …….. tahun …….

No Konsumsi TTD (kepatuhan) f %

1 Ya
2 Tidak
Total
 Tabel D.2. Distribusi frekuensi data perolehan TTD rematri pada keluarga sasaran di desa
………. Tahun …………

No Perolehan TTD f %
1 Dibagikan di sekolah/tenaga kesehatan
2 Dibeli di warung/apotik
3 ………………………..
Total

Tabel D.3. Distribusi frekuensi data jumlah rematri yang merasakan keluhan setelah minum
TTD (untuk rematri yang mengkonsumsi TTD sesuai pengakuan) pada keluarga sasaran di
desa …………. Tahun ……..

No Keluhan setelah minum TTD f %

1 Ya
2 Tidak
Total

18. STATUS GIZI REMATRI/WUS

Tabel D.4. Distribusi frekuensi data status gizi rematri/WUS pada keluarga sasaran di
desa……. Tahun …………

No Status Gizi f %
1 IMT
- Kurus (17 - < 18,5)
- Normal (18,5 – 25,0)
- Gemuk (> 25 – 27)
- Obesitas (> 27)
2 LILA
- < 23,5 cm (Kurus)
- ≥ 23,5 cm (Normal)
Total

Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila terdapat masalah :

1. Penyuluhan/konseling tentang anemia, penyebab, akibat, penanggulangannya pada

remaja.
2. Demonstrasi menu seimbang dan pengenalan konsep isi piringku berbasis pangan lokal
kepada remaja putri
3. Inisiasi revitalisasi posyandu remaja koordinasi dengan puskesmas setempat dengan
pemanfaatan dana desa
4. Inisiasi pembentukan peer group pada kelompok remaja di sekolah untuk membantu
kepatuhan minum TTD melalui UKS koordinasi dengan puskesmas setempat dan kepala
sekolah.
5. Pengukuran anemia pada remaja putri koordinasi dengan petugas gizi puskesmas
setempat, kader posyandu remaja, PKK desa/kecamatan.
19. KESEHATAN MENTAL REMATRI (berdasarkan wawancara)

Tabel D.5. Distribusi frekuensi data status menikah rematri pada keluarga sasaran di
desa……. Tahun …………..

No Status menikah remaja putri f %

1 Ya
2 Tidak
Total

Tabel D.6. Distribusi frekuensi data masalah yang dihadapi saat ini berdasarkan
pengakuan responden pada keluarga sasaran di desa ……….. tahun ………..

No Masalah yang dihadapi f %

1 Kesulitan belajar
2 Kurang bergaul
3 Kurang percaya diri
4 Kesulitan tidur malam
5 ………………………
6 ………………………
Total

Tabel D.7. Distribusi frekuensi data penanganan masalah oleh rematri berdasarkan
pengakuan responden pada keluarga sasaran di desa ……….. Tahun ………..

No Penanganan masalah f %
1 Bercerita pada teman/kerabat/orang tua
2 Marah/mengamuk
3 Mengurung diri
4 lari dari rumah
5 …………………….
6 …………………….
Total

Tabel D.8. Distribusi frekuensi data kegiatan waktu luang oleh rematri berdasarkan
pengakuan responden pada keluarga sasaran di desa ………. Tahun ………..

No Kegiatan waktu luang f %

1 Karang taruna
2 Keagamaan
3 Olah raga
4 Membantu orang tua di rumah
5 ………………….
6 ………………….
Total
Alternatif pemecahan masalah/intervensi yang dapat dilakukan bila terdapat masalah :

1. Inisiasi pembentukan posyandu remaja plus yang diintegrasikan dengan kegiatan karang
taruna remaja.
2. …………………….

E. STATUS MEROKOK
Tabel E.1. Distribusi frekuensi data jumlah anggota keluarga yang merokok pada keluarga
sasaran di desa ……. Tahun ……..

No Jumlah Perokok f %
1 Ya
2 Tidak
Total

F. KEPESERTAAN KELUARGA DALAM PROGRAM KB DAN JKN

Tabel F.1. Distribusi frekuensi data kepesertaan keluarga dalam program KB dan JKN pada
keluarga sasaran di desa …. Tahun…..

No Peserta KB dan JKN f %

1 Peserta KB
- Ya
- Tidak
2 Peserta JKN
- Ya
- Tidak
Total