Nomor :

Lampiran :-
Hal : Surat Pernyataan Kesediaan Menerima Barang Milik Daerah

Kepada:
Yth. Bupati Sukabumi
Selaku Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Barang Milik Daerah

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NRP :
Jabatan : Kepala Desa
Unit Kerja : Desa ..............
Alamat : lJl. ……………………….
Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Desa …………..

Dengan ini kami menyatakan dan menegaskan bahwa kami bersedia untuk
menerima Barang Milik Daerah berupa Aset Kendaraan Dinas Roda 4 (Empat) yang
dikuasai/ tercatat dalam daftar inventaris barang milik Pemerintah Kabupaten
Sukabumi dengan rincian data sebagai berikut :

Kode Barang : 02.03.01.03.02

Nomor Register : 0004
Nama Barang : Pick Up
Merk/ Type : IZUSU FANTER / Pic-Up/47A1-L
Ukuran Cc : 2687
Tahun Pembelian : 2014
Warna : Abu-Abu
Bahan Bakar : Solar
No. Polisi : F 8286 U
Nomor Rangka : KHCTBR 54 FEK 170453

Nomor Mesin : E170453

Nomor BPKB :

Asal Usul : Pembelian

Nilai Perolehan : Rp. 187.040,156.2
 Kesediaan menerima hibah sebagai upaya menunjang TUPOKSI Perangkat Desa
dalam peningkatan pelayan publik dan pencapaian target pendapatan daerah.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Sukabumi, Januari 2022

Kepala Desa,

…………………………………………………….