SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

BEBAS NARKOBA, MENTAATI NORMA AGAMA

DAN ETIKA KEMASYARAKATAN.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Cahya Sulistiyani Wahyudi
Tempat/Tanggal Lahir : Wonorejo, 08 Oktober 2000
Agama : Islam
NIK : 7324015008000002
Nama PT/Akreditasi : Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan
Makassar/B
Fakultas : Teknologi Laboratorium Medis
Program Pendidikan : S1
Program Studi/Akreditasi : Teknologi Laboratorium Medis /A
Nomor Induk Mahasiswa : PO714203191011
Tahun Angkatan : 2019
Alamat sesuai KTP. : Dusun Sendang Sari, Desa Wonorejo, Kecamatan
Mangkutana, Kabupaten Luwu Timur
Nomor Telephone/HP. : 081239296920
Dengan ini menyatakan bersedia untuk bebas narkoba, menaati norma agama dan
etika kemasyarakatan selama dalam status sebagai penerima Beasiswa atau Bantuan
Biaya Pendidikan dari Pemerintah Daerah Kabupaten Luwu Timur.
Dan apabila pernyataan ini saya langgar, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan Beasiswa atau Bantuan Biaya Pendidikan
yang saya terima dihentikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 07 September 2022

Yang membuat pernyataan

MATERAI

Cahya Sulistiyani Wahyudi