BOSDA SMPN2

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP N 2 KEDUNGWUNI
Jln. BebekanKedungwuniKabupatenPekalongan+ 51173 ( (0285) 785447
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Nomor : 900 / 031 / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Fuad Dulkhirom, S.Pd

NIP : 196501281988031005
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP N 2 Kedungwuni
Dengan ini mengajukan permohonan pemberian kesejahteraan untuk tenaga pendidik dan tenaga
kependidikan Non PNS dari Pemerintah Kabupaten Pekalongan sebagai berikut :
N Nama TTL NIK Us Pen Jur NUPTK TMT Mas No Surat Jam Meng Ket
o ia d a Tugas Meng ajar PTT/G
Kerj ajar Kelas TT
a
1 16
Pekalon Pend. 01 Tah
NUR gan, 15 Bahasa Mare un 9 VII
KHOLISN Januari 33251255017 Indones 74477546553 t Bul 800/727/2 30 dan
A, S.Pd 1976 60003 45 S1 ia 00002 2005 an 005 Jam VIII GTT
2 14
Pekalon Tah
gan, 13 Teknik 01 un 3
SAMSUDI Juni 33261313068 Informa 39457656661 Juli Bul 900/ 37,5
N, S.Kom 1987 70002 34 S1 tika 30232 2007 an 093 /2007 Jam - PTT
3 13
Pekalon Tah
DIAN NUR gan, 06 Pend. 01 un 4 VII
AFIAH, Maret 33260746038 Matema 96387626632 Juni Bul 423.5/245/ 30 dan
S.PD. 1984 40001 37 S1 tika 10142 2008 an 2008 Jam VIII GTT
4 12
Pekalon 01 Tah
HERU gan, 03 Agus un 2
RUSDIAN Desemb 33261343128 Pend. 65357606612 tus Bul 813/33/20
A, S.PD. er 1982 20003 39 S1 BK 30133 2009 an 09 30 jam VIII GTT
5 12
Pekalon 01 Tah
gan, 12 Agus un 2
SUFRON Mei 33261312057 SM 78447556561 tus Bul 813/33/20 37,5
ASHARI 1977 70001 44 A IPS 30122 2009 an 09 Jam - PTT
6 10
Tah
ROHMA Pekalon un
SUKMA gan, 08 01 10 VII
PURNAM Pebruari 33261108028 Penjaso 85407666671 Juli Bul 8112/33/2 30 dan
A, S.Pd.Kor 1988 80021 33 S1 rkes 30182 2011 an 010 Jam VIII GTT
7 8
Pekalon 03 Tah
ARIF gan, 07 Janua un 3
RACHMA Agustus 33261307089 SM Teknik 11397686691 ri Bul 422/028/2 37,5
N HAKIM 1990 00002 31 K Mesin 30183 2013 an 013 Jam - PTT
8 11
Pekalon Tah
gan, 26 02 un 3
Juni 33261326067 SM Juli Bul 8112/33/2 37,5
Turmudi 1979 90001 42 P - - 2010 an 010 Jam - PTT
9 Aminatul Pekalon 33261570059 27 S1 Pend. - 10 2 423.5/135/ 30 VII GTT

Azizah, gan, 30 40002 Agama Okto Tah
un 9
Mei ber Bul
S.Pd 1994 Islam 2018 an 2018 Jam
1 2
0 Pekalon Tah
gan, 20 10 un 9 VII
Nurmahani Septemb 33261760099 Pend. Juli Bul 423.5/135/ 26 dan
ngsih, S.Pd er 1991 10002 30 S1 Biologi - 2018 an 2018 Jam VIII GTT
1 1
1 Pekalon Tah
Dela gan, 17 02 un 8 VII
Adiestiyana Januari 33261157019 Sendrat Juli Bul 423.5/001/ 26 dan
, S.Pd 1997 70041 24 S1 asik - 2019 an 2019 Jam VIII GTT
1. Bertugas sebagai GTT/PTT dan sampai sekarang aktif terus menerus

2. Tidak menerima tunjangan guru dan/atau bantuan dari Pemerintah Pusat pendidik dan/atau bantuan dari
Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi, kecuali dari dana Bantuan Operasional Sekolah (BOB),
dan/atau total upah bulanan masih dibawah UMK.
3. Jika dikemudian hari ternyata saya dinyatakan tidak memenuhi kriteria sebagaimana peraturan yang
berlaku, maka saya bersedia mengembalikan Dana BOSDA yang kami terima ke Kas Daerah.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Kedungwuni, 25 Maret 2021

Yang Menyatakan
Materai 6000
Fuad Dulkhirom, S.Pd

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
Nomor : 900/031/2021 Kedungwuni, 25 Maret 2021

Lamp : 1 Bandel Kepada :
Hal : Permohonan Usulan Yth. Bupati Pekalongan
Penerimaan BOSDA Cq. Kepala Dindikbud
di
KAJEN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Fuad Dulkhirom, S.Pd
NIP : 196501281988031005
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP N 2 Kedungwuni
Dengan ini mengajukan permohonan pemberian kesejahteraan untuk tenaga pendidik dan tenaga kependidikan
Non PNS dari Pemerintah Kabupaten Pekalongan sebagai berikut :
N Nama TTL NIK Us Pen Jur NUPTK TMT Mas No Surat Jam Meng Ket
o ia d a Tugas Meng ajar PTT/G
Kerj ajar Kelas TT
a
1 16
Pekalon Pend. 01 Tah
NUR gan, 15 Bahasa Mare un 9 VII
KHOLISN Januari 33251255017 Indones 74477546553 t Bul 800/727/2 30 dan
A, S.Pd 1976 60003 45 S1 ia 00002 2005 an 005 Jam VIII GTT
2 14
Pekalon Tah
gan, 13 Teknik 01 un 3
SAMSUDI Juni 33261313068 Informa 39457656661 Juli Bul 900/ 37,5
N, S.Kom 1987 70002 34 S1 tika 30232 2007 an 093 /2007 Jam - PTT
3 13
Pekalon Tah
DIAN NUR gan, 06 Pend. 01 un 4 VII
AFIAH, Maret 33260746038 Matema 96387626632 Juni Bul 423.5/245/ 30 dan
S.PD. 1984 40001 37 S1 tika 10142 2008 an 2008 Jam VIII GTT
4 12
Pekalon 01 Tah
HERU gan, 03 Agus un 2
RUSDIAN Desemb 33261343128 Pend. 65357606612 tus Bul 813/33/20
A, S.PD. er 1982 20003 39 S1 BK 30133 2009 an 09 30 jam VIII GTT
5 12
Pekalon 01 Tah
gan, 12 Agus un 2
SUFRON Mei 33261312057 SM 78447556561 tus Bul 813/33/20 37,5
ASHARI 1977 70001 44 A IPS 30122 2009 an 09 Jam - PTT
6 10
Tah
ROHMA Pekalon un
SUKMA gan, 08 01 10 VII
PURNAM Pebruari 33261108028 Penjaso 85407666671 Juli Bul 8112/33/2 30 dan
A, S.Pd.Kor 1988 80021 33 S1 rkes 30182 2011 an 010 Jam VIII GTT
7 8
Pekalon 03 Tah
ARIF gan, 07 Janua un 3
RACHMA Agustus 33261307089 SM Teknik 11397686691 ri Bul 422/028/2 37,5
N HAKIM 1990 00002 31 K Mesin 30183 2013 an 013 Jam - PTT
8 Turmudi Pekalon 33261326067 42 SM - - 02 11 8112/33/2 37,5 - PTT

gan, 26 90001 P Juli Tah 010 Jam
Juni 2010 un 3
1979 Bul
an
9 2
Pekalon 10 Tah
Aminatul gan, 30 Pend. Okto un 9
Azizah, Mei 33261570059 Agama ber Bul 423.5/135/ 30
S.Pd 1994 40002 27 S1 Islam - 2018 an 2018 Jam VII GTT
1 2
0 Pekalon Tah
gan, 20 10 un 9 VII
Nurmahani Septemb 33261760099 Pend. Juli Bul 423.5/135/ 26 dan
ngsih, S.Pd er 1991 10002 30 S1 Biologi - 2018 an 2018 Jam VIII GTT
1 1
1 Pekalon Tah
Dela gan, 17 02 un 8 VII
Adiestiyana Januari 33261157019 Sendrat Juli Bul 423.5/001/ 26 dan
, S.Pd 1997 70041 24 S1 asik - 2019 an 2019 Jam VIII GTT
Sebagai kelengkapan dokumen permohonan, berikut ini kami lampirkan

1. Fotocopy Surat Tugas
2. Fotocopy Surat Keterangan Pembagian Tugas Mengajar
3. Fotocopy KTP
4. Fotocopy Ijazah terakhir
5. Surat Pertanggung jawaban Mutlak
6. Fotocopy Rekening BOSDA
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Hormat Kami,

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
SURAT TUGAS
Nomor : 422.5/ 031 / 2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SMP N 2 Kedungwuni Kabupaten Pekalongan
memberi tugas kepada :
Nama : Samsudin
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 13 Juni 1987
Pendidikan / Jurusan : S1 / Teknik Informatika
Agama : Islam
Jabatan : Pegawai Tidak Tetap
Alamat : Villa Pisma Asri Blok A5 20 Gg. Bacan Podo Kec. Kedungwuni
Kabupaten Pekalongan
Yang bersangkutan diberi tugas sebagai Tenaga Administrasi Sekolah SMP N 2 Kedungwuni.
Surat tugas ini berlaku mulai 2 Juli 2020.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Kedungwuni, 2 Juli 2020

Kepala Sekolah

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
SURAT TUGAS
Nomor : 422.5/ 031 / 2020
Nama : Sufron Ashari
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 12 Mei 1977
Pendidikan / Jurusan : SMA / IPS
Agama : Islam
Alamat : Kedungpatangewu Rt. 03 Rw.02 Kec. Kedungwuni

Kepala Sekolah

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
SURAT TUGAS
Nomor : 422.5/ 031 / 2020
Nama : M. Arif Rachman Hakim
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 7 Agustus 1990
Pendidikan / Jurusan : SMK / Teknik Mesin
Agama : Islam
Alamat : Desa Paesan Utara Rt.01 Rw.04 Kecamatan Kedungwuni

Kepala Sekolah

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
SURAT TUGAS
Nomor : 422.5/ 031 / 2020
Nama : Turmudi
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 26 Juni 1979
Pendidikan / Jurusan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Desa Karangdowo Kecamatan Kedungwuni
Yang bersangkutan diberi tugas sebagai Penjaga Malam Sekolah SMP N 2 Kedungwuni.

Kepala Sekolah

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
SURAT TUGAS
Nomor : 422.5/ 031 / 2020
Nama : Dian Nur Afiah, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 6 Maret 1984
Pendidikan / Jurusan : S1 / Pendidikan Matematika
Agama : Islam
Jabatan : Guru Tidak Tetap
Alamat : Kayugeritan Rt.01 Rw.01 Kecamatan Karanganyar
Yang bersangkutan diberi tugas sebagai Guru Matematika di Sekolah SMP N 2 Kedungwuni.

Kepala Sekolah

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
SURAT TUGAS
Nomor : 422.5/ 031 / 2020
Nama : Nur Kholisna, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 15 Januari 1976
Pendidikan / Jurusan : S1 / Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Menguneng Rt.09 Rw.03 Warungasem Batang
Kabupaten Batang

Kepala Sekolah

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
SURAT TUGAS
Nomor : 422.5/ 031 / 2020
Nama : Heru Rusdiana, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 3 Desember 1982
Pendidikan / Jurusan : S1 / Pendidikan Bimbingan Konseling
Agama : Islam
Alamat : Capgawen Utara No. 15 Kedungwuni Kecamatan Kedungwuni

Kepala Sekolah

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
SURAT TUGAS
Nomor : 422.5/ 031 / 2020
Nama : Rohma Sukma Purnama, S.Pd.Kor
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 3 Desember 1982
Pendidikan / Jurusan : S1 / Pendidikan Kepelatihan Olahraga
Agama : Islam
Alamat : Perum Kalista Cluster No.4 Menjangan Kec. Bojong

Kepala Sekolah

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
SURAT TUGAS
Nomor : 422.5/ 031 / 2020
Nama : Aminatul Azizah, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 30 Mei 1994
Pendidikan / Jurusan : S1 / Pendidikan Agama Islam
Agama : Islam

Kepala Sekolah

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
SURAT TUGAS
Nomor : 422.5/ 031 / 2020
Nama : Nurmahaningsih, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 20 September 1991
Pendidikan / Jurusan : S1 / Pendidikan Biologi
Agama : Islam

Kepala Sekolah

NIP. 196501281988031005
SMP N 2 KEDUNGWUNI
SURAT TUGAS
Nomor : 422.5/ 031 / 2020
Nama : Dela Adiestiyana, S.Pd
Tempat / Tanggal Lahir : Pekalongan, 17 Januari 1997
Pendidikan / Jurusan : S1 / Pendidikan Biologi
Agama : Islam

Kepala Sekolah

NIP. 196501281988031005

BOSDA SMPN2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BOSDA SMPN2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fuad Dulkhirom, S.Pd

9 Aminatul Pekalon 33261570059 27 S1 Pend. - 10 2 423.5/135/ 30 VII GTT

1. Bertugas sebagai GTT/PTT dan sampai sekarang aktif terus menerus

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Kedungwuni, 25 Maret 2021

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Nomor : 900/031/2021 Kedungwuni, 25 Maret 2021

8 Turmudi Pekalon 33261326067 42 SM - - 02 11 8112/33/2 37,5 - PTT

Sebagai kelengkapan dokumen permohonan, berikut ini kami lampirkan

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Kedungwuni, 2 Juli 2020

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Kedungwuni, 2 Juli 2020

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Kedungwuni, 2 Juli 2020

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Kedungwuni, 2 Juli 2020

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Kedungwuni, 2 Juli 2020

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Kedungwuni, 2 Juli 2020

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Kedungwuni, 2 Juli 2020

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Kedungwuni, 2 Juli 2020

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Kedungwuni, 2 Juli 2020

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Kedungwuni, 2 Juli 2020

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Kedungwuni, 2 Juli 2020

Fuad Dulkhirom, S.Pd

Anda mungkin juga menyukai