PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Alamat : Jl. SawerKuning No 25 DesaWringinharjoKec, Gandrungmangu
KODE POS: 53254

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

No : 2 / 13 / I / 2020

Yang bertan datangan di bawah ini Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu
Kabupaten Cilacap, menerang kanbahwa :

Nama : DWI PURWANTO

Tempat & tanggal lahir : Cilacap, 17 Juni 1990
Alamat : RT 02 RW 02 DesaWringinharjo
Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

Nama orang tua / ayah kandung orang tersebut tertera di Buku Nikah adalah UNTUNG, nama
yang tertera pada Akte Kelahiran dan Ijasah adalah HADI SUNARTO. Nama yang di gunakan sesuai
yang tertera di Akte Kelahiran dan Ijasah yaitu HADI SUNARTO
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenernya untuk dijadikan periksa dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Wringinharjo, 13 Januari 2020

Pemohon a.n Kepala Desa Wringinharjo
Sekretaris Desa

DWI PURWANTO IMAM MA’RUF

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

 KECAMATAN GANDRUNGMANGU
KEPALA DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawer Kuning Nomor 25 Wringinharjo

KODE POS: 53254

SURAT KETERANGAN NAMA

No : 161 / 13 /III / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :

Nama : MUNANDAR
NIK : 3301102503480002
Tempat & tanggal Lahir : Cilacap, 25 Maret 1948
Alamat : RT 008 RW 001 Desa Wringinharjo
Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap
Nama dan Alamat tersebut diatas adalah nama yang tertera di KTP dan KK. Sedangkan nama pada
IJAZAH anak adalah ARIS MUNANDAR, setelah diperiksa kembali benar - benar masih satu orang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wringinharjo, 22 maret 2017

Kepala Desa Wringinharjo

HASANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jl. Sawerkuning no.25 DesaWringinharjoKecamatanGandrungmangu
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN NAMA

No :134/13/III/2014

Yang bertandatangan di
bawahiniKepalaDesaWringinharjoKecamatanGandrungmanguKabupatenCilacap,
denganinimenerangkanbahwa :
Nama : EFI RIYANTI
Tempattgllahir: Cilacap, 08-01-2000
Jeniskelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT/RW : 004 /002DesaWringinharjoKecamatanGandrung
manguKabupatenCilacap

Namatersebutdiatasadalahnama yang terteradalamIJAZAH. Telah terjadi kekeliruan Penulisan

nama pada KARTU KELUARGA (KK) NO :3301100406080005 yang dikeluarkan oleh Kantor
Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Cilacap tanggal 16-01-2012 tertulis :EVI RIYANTI, data
yang benar seperti tersebut diatas yang mengacu pada ijazah yang dimiliki.
Demikiansuratketeranganinidibuatdengansebenernyauntukdijadikanperiksadandapatdigunakansebagaim
anamestinya.

Wringinharjo, 27 Maret 2014

KepalaDesaWringinharjo

HASANAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawer Kuning Nomor 25 Wringinharjo
KODE POS: 53254

SURAT KETERANGAN NAMA

No : 341 / 13 / VII / 2014

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :

Nama : NASIRIN
Tempat & tanggal Lahir : Cilacap, 17-05-1963
Alamat : RT 009 RW 003 Desa Wringinharjo
Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

Nama dan Alamat tersebut diatas adalah nama setelah menikah dan nama yang tertera di KTP dan KK.
Sedangkan nama pada buku nikah adalah SAMIRIN BIN MADSIRIN, dan benar - benar masih satu
orang. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Wringinharjo, 22 Juli 2014

Kepala Desa Wringinharjo

HASANAN

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
 DESA WRINGINHARJO
Alamat : Jalan Sawer Kuning Nomor 25 Wringinharjo

KODE POS: 53254

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

No : 302/ 13 / XII / 2017

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :

Nama : Untung Efendi

Tempat & tanggal Lahir : Cilacap.17-11-1987
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : RT 008 RW 004 Desa Wringinharjo
Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap
adalah benar – benar penduduk Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten
Cilacap dengan Nomor Induk Kependudukan : 3301101711870003
Nama : Untung E
Tempat & tanggal lahir : Cilacap,17-11-1987
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : RT 008 RW 004 Desa Wringinharjo
Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap
Adalah benar penerima KIS (Kartu Indonesia Sehat) dengan nomor : 0000519584073
Bahwa telah terjadi perbedaan nama di KTP/KK dengan nama di KIS (Kartu Indonesia Sehat)
atas nama orang tersebut di atas, tetapi menurut pengamatan kami bahwa nama tersebut adalah
nama satu orang yang sama, dan nama yang digunakan adalah sesuai di KK dan KTP Elektrik.

Demikian untuk menjadi periksa dan guna seperlunya.

Wringinharjo, 8 Desember 2017

a.n. Kepala Desa Wringinharjo
Sekretaris Desa

IMAM MA’RUF

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
 KEPALA DESA WRINGINHARJO
Jalan Sawer Kuning Nomor 25 Wringinharjo

KODE POS: 53254

SURAT KETERANGAN NAMA

No : 107 / 13 / III / 2015

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :

Nama : MUSTA’IN M. MA’RUF

Tempat & tanggal Lahir : Cilacap, 18-10-1948
Alamat : RT 008 RW 003 Desa Wringinharjo
Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

Nama diatas adalah yang tertera pada KARIP, sedangkan Nama pada Kutipan Akta Nikah Nomor :
KK.11.01.08/PW.01/11/2015 tertulis Nama : MUSTA’IN MA’RUF. Setelah Diperiksa dua nama
tersebut masih satu orang. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
33

Wringinharjo, 27 Maret 2015

Kepala Desa Wringinharjo

HASANAN