PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
Jalan Sawerkuning Nomor 25 Wringinharjo
Kode Pos : 53254

SURAT REKOMENDASI PERKAWINAN

No: 451.1 / /54

Yang bertanda tangan dibawah ini, Camat Gandrungmangu Kabupaten Cilacap

menerangkan bahwa:

I. Calon mempelai Pria

1.Nama : Status Perkawinan:
2.Umur :
3.Pekerjaan :
4.Alamat :
II. Calon mempelai wanita:
1.Nama : Status Perkawinan:
2.Umur :
3.Pekerjaan :
4.Alamat :
III. Wali Nikah :
1.Nama :
2.Umur :
3.Pekerjaan :
4.Alamat :

Akan menyelenggarakan pernikahan pada hari : Kantor Urusan Agama ( KUA) Kecamatan
Gandrungmangu / Di Rumah Sendiri. Alamat
a. Undang Undang Nomor 1 Tahun 1974 Tentang Perkawinan
b. Peraturan Pemerintah Nomor 3 Tahun 1975 bab II Pasal 3 ayat 3 Tentang
Pelaksanaan Perkawinan yang kurang dari 10 hari menyatakan:
KEBERATAN/TIDAK KEBERATAN atas perkawinan Tersebut dengan alas an
sebagai berikut
Karena Pekerjaan
Demikian Kepada yang berkepentingan harap maklum adanya dan untuk
digunakan sebagai mana mestinya.
Gandrungmangu. 2017
CAMAT GANDRUNGMANGU
SEKRETARIS KECAMATAN