PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Alamat : Jl. SawerKuning No 25 DesaWringinharjoKec, Gandrungmangu
KODE POS: 53254

SURAT KETERANGAN STATUS

No : 45/ 13 / 111 / 2018

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :

NIK : 3301105808980003
Nama : FITRIYANA
Tempat & tanggal lahir : Cilacap, 18 Agustus 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : RT 01 RW 01 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

Adalah benar-benar penduduk Desa Wringinharjo,Yang berstatus PERAWAN (Belum Kawin)

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk Keperluan Persyaratan Sekolah, agar
dapat dijadikan periksa dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Wringinharjo, 05 Maret 2018

KepalaDesaWringinharjo

HASANAN