PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jl. Sawerkuning No 25 Wringinharjo
Kode Pos : 53254

SURAT PENGANTAR LAPORAN KEHILANGAN

No : 54 / 13 / VI / 2022

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap, menerangkan telah datang ke Kantor Desa Wringinharjo seorang perempuan dengan
identitas sebagai berikut :
Nama : SUPRIYATI
Nik : 3301104310730002
Tempat & tanggal lahir : CILACAP .03 Oktober 1973
Alamat Tempat Tinggal : RT 09 RW 03 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmanggu
Kab. Cilacap

Menurut pengakuan yang bersangkutan telah kehilangan akta kelahiran atas nama MAISARA
SALSABILA dengan nomor Akta 3301-LU-1210202021-0047 Antara perjalanan Dari Wringinharjo-
Gandrungmangu.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dijadikan periksa dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Wringinharjo,14 Juni 2022

Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Wringinharjo

SUPRIYATI HASANAN