PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jl. Sawerkuning no.25DesaWringinharjoKecamatanGandrungmangu
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN
No : 14.1/ 13 / I / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten
Cilacap menerangkan bahwa:

Nama : RETNO WIHARTI

NIK : 3301107008910004
Tempat & tanggal Lahir : Cilacap, 30-08-1991
JenisKelamin : Perempuan
Status perkawinan : Kawin
Alamat tempat tinggal : RT 05 RW 03 Desa Wringinharjo Kec. GandrungmangunKab. Cilacap

Orang tersebut adalah Istri dari MOHAMAD HUDORI, dan sampai dengan sekarang orang tersebut benar-
benar sedang merantau di Malaysia sejak tahun 2019.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Wringinharjo, 14 Januari 2020

a.nKepala Desa Wringinharjo
Sekretaris Desa

IMAM MA’RUF