PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jl. Sawerkuning no.25DesaWringinharjoKecamatanGandrungmangu
KodePos : 53254

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor :109 / 13 / VI / 2016

Yang bertandatangan di bawahini Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu

Kabupaten Cilacap menerangkanbahwa :

Nama : SITI ROMELAH

Umur : CIAMIS,17-12.1969
JenisKelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : DAGANG
Alamat : RT 05 RW 01 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu Kab. Cilacap

Orang tersebut diatas adalah benar-benar penduduk Desa Wringinharjo yang berdomisili di
RT 05/01 dan benar-benar berstatus Janda.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenernya untuk dijadikan periksa dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Wringinharjo, 9 juni 2016

Kepala Desa Wringinharjo

HASANAN