PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

KECAMATAN GANDRUNGMANGU
DESA WRINGINHARJO
Jl. Sawerkuning no.25 Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu
Kode Pos : 53254

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Nomor : 52 / 13/ VII/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Wringinharjo Kecamatan Gandrungmangu Kabupaten
Cilacap menerangkan bahwa :

Nama : MARYONO
Tempat & tanggal lahir : Cilacap, 20-09-1950
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaaan : Petani
Alamat tempat tinggal : RT 010 RW 03 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu
n Kab. Cilacap.

Adalah Orang Tua ( Ayah Kandung ) / wali murid dari :

Nama : RAHMAT SHOLEH

Tempat & tanggal lahir : Cilacap, 03-10-2003
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat Rumah : RT 010 RW 03 Desa Wringinharjo Kec. Gandrungmangu
n Kab. Cilacap.

Dasar pengakuan bahwa Penghasilan keluarga tersebut rata-rata tiap bulan sekitar -+: Rp 2.500.000,-
( Dua juta lima ratus ribu rupiah ) dan memiliki tanggungan keluarga seorang istri dan 4 orang anak .

Demikian surat keterangan ini di buat untuk melengkapai persyaratan pengajuan keringanan
biaya sekolah

Wringinharjo, 1 Juli 2022

A n.Kepala Desa Wringinharjo
Sekretaris Desa

IMAM MA’RUF