Hal : NIKAH LUAR KUA Wringinharjo,

Kepada :
Yth : Kepala K U A / PPN
Gandrungmangu
di-
GANDRUNGMANGU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Wali : …………………………………………………………………

2. Bin/Binti : …………………………………………………………………

3. Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………

4. Agama : …………………………………………………………………

5. Pekerjaan : …………………………………………………………………

6. Alamat : …………………………………………………………………

Dengan ini kami memohon kepada Bapak Kepala KUA/PPN Bahwa pelaksaan akad nikah anak Kami
…………………..……..……………...... dengan ……….…..………..……..…….…..….... dilaksanakan
diluar Kantor Urusan Agama (KUA) yaitu di :

1. Desa/Kelurahan : …………………………………………………………………

2. Hari/Tanggal : …………………………………………………………………

3. Waktu/Jam : …………………………………………………………………

Demikian besar harapan kami atas terkabulnya permohonan ini sebelum dan sesudahnya dihaturkan
terimakasih.

Mengetahui, Pemohon
Kepala Desa Wringinharjo Wali

HASANAN ………………..………..

ACC PPN

……….……..………..