eueby ueelioyed NIMVY! UeuMexpeg smeng eBoueiiemey e66uyj nyepag NAA: ueel Nvale : hb tt era mt th vine) i ‘dl Hii Mi ! Hi ti} Mi i i iH fi} dl Hl ee Pi ne Hit ul 1H Dipindai dengan CamScannerRekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu 27 Mei 2022 ‘Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Satu Pintu Kabupaten Indramayu, memberikan Izin Praktik kepada: ‘TITIN SUPINAH ‘Tempat / Tanggal Lahir : Indramayu / 24 November 1990 Alamat Blok Pg Il Rt 008 Rw 004, Ds/kel. Sukamulya, Kab. Indramayu, Jawa Barat Nomor STR/ SIB : 1302622 20-3373327 Berlaku s/d : 24 Nover Nomor Rekomendasi OP : 479/REK/PC-IBUIMY/V/2022 Untuk bekerja sebagai Bidan di PRAKTEK MANDIRI Alamat : Blok PG I! RT 008 RW 004 Desa Sukamulya Tukdana Indramayu. Surat Izin Praktik Bidan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, Bilamana terdapat ditinjau kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya, Ditetapkan di: Indramayu PadaTanggal_: 7 JULI 2022 . Dipindai dengan CamScanner3 < & s 8 BD E s 5 < S J 2 5 so 3 Ss 2 2 aNOMOR IJAZAH CERTIFICATE NUMBE! TANGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI UNIVERSITY KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! : COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER TR BERLAKU SAMPAI ‘ALID UNTIL indai dengan CamScannerPOLITEKNIK KESEHATAN BHAKTI PERTIWI HUSADA SK MENDIKNAS RI NO: 294/0/0/2006 REKOMENDASI DEPKES RI NO: HK.03.2.4.1.04880 - 04661 - 04695 (Terakreditasi BAN PT Nomor : 008/BAN-PT/Ak-X/Dpl-II/VIV: Program Studi : D3 Kebidanan, D4 Bidan Pendidik, D3 Kesehatan 1, Kampung Melati No. 6A Kesambi Citebon Telp. (0231) 222530, 239611 Fax. (0231) 222530 ‘Nomor 00751 7S. DAV Kebianan Potekes HPHCRB 1X 2013 [Name Mahasiswa | Smden! Name “iin Supima Pemiraan | Vayoring idan Ke Non Mahassw Sow Registered Number 48140412131 “pl Terr Date Of Bnrliment 08 September 2012 “Temp, Tanggal Labi / Place, Date OF Birds Kertsmaya,2$ Noverber 1990 Tg. Lalas Date Of Graduation 10 September 2013 conn COMA 107) cota 207 cota 205 a. 308 coma 201 cota 106, cota 202 14.306 pe ne [peta ia Kempt nado To Camper Scene Se a Tao beregeant arn an ae ar bangers err Dogo res Teg Png omar 615 ln Ds Slee ; Se 351-400 276-350, 200-295 ee bt Dt /AaaieNo, 86116072020" 3212061101 Dengan ini menerangkan bahwa SDM Keschatan sebagai berikut: Nama Lengkap ‘ TITIN SUPINAH, SST i Nik + 3212086411900002 ; NP :BLUD Jenis Kelamin + Perempuan ‘Tempat Lahir + Kertasemaya Vanggal Lahir +: 24-11-1990 Jenis Tenaga idan Klinis Status Kontrak BLU/ BLUD Kepeg sTR 1302622203373327 Masa Berlaku = 27-11-2020 s/d 24-11-2025 Benar bekerja pada fasilitas pelayanan Kesehatan: KERTICALA periode tangea! 16-07-2020 s/d 31-12-2020, Pata tersebut tercantum dalam Sistem Informasi SDMK. Surat Keferangan ini diproduksi secara daring dan divalidasi oleh Petaga Data SISDMK di Dinas. Kesehatan SISDMK, 28-03-2022 Nama Petugas Dipindai dengan CamScannerSURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA Nomor : 446 /0% / Puskesmas ‘Yang bertanda tangan di bawab ini : 1. Nama : H.TARWIN, SKM Jabatan + Kepala UPTD Puskesmas Kerticala Alamat : Il Raya Kerticala, Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan BLUD Puskesmas kerticala, yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA. 2 Nama : TITIN SUPINAH, A.Md.Keb Tempa/Tgllahir : Indramayu, 24 Nopember 1990 Alamat Desa Bondan RT.015 RW.008 Kec. Sukagumiwang Kab. Indramayu Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA. Pada hari Kamis, Tanggal Enam Belas Bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh (16-07-2020) telah bersepakat dan penuh Kkesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan ketentuan- ketentuan sebagai berikut Pasal I MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN |. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada Puskesmas Kerticala. 2, Dalam perjanjian kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai Pegawai Non PNS BLUD: Pelaksana Kebidanan, Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN, Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA yparus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas : ‘melaksanakan Pelaksana Kebidanan. i J Dipindai dengan CamScanner‘bela pihak akan menyelesaikan secara musyawarah, Pasal7 LAIN-LAIN 1. Perjanjian Kerja ini dengan sendirinya tatal apabila PIHAK KEDUA temyata memberikan ‘Keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap mengenai dirinya send 2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam Surat Perjanjian Kerja ini dan yang muncul dikemudian hari akan diatur dalam kesepakatan tersendir. ‘Dengan disepakatinya Surat Perjanjian Kerja ini, segala ketentuan-ketentuan, syarat-syarat yang, disepakati sebelumnya dan yang bertentangan dengan isi Surat Perjanjian Kerja ini, dinyatakan. tidak berlaku lagi, dan apabila terdapat kekurangan/kekeliruan akan ditinjau kembali dengan persetujuan kedua belah pihak. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA : ee sonreres ~Pemblna Tingkat | 19740110 200212 1 008 Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KERTICALA Jl Raya Kerticala Kec. Tukdana Kab. Indramayu SURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA ‘Nomor : 814.1/010-SPK. PEG. BLUD/PKM-KCL/V/2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama 2 drg. INDAH RAHMAWATI Jabatan 2 Kepala UPTD Puskesmas Kerticala ‘Alamat JI, Raya Tukdana Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan BLUD Puskesmas kerticala, yang ‘selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA. 2 Nama 2 TITIN SUPINAH, A.Md.Keb Tempat/Tgllahir : Indramayu, 24 Nopember 1990 Alamat + Desa Bondan RT. 015 RW.008 Kee. Sukagumiwang Kab. Indramayu Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA. ada hari Senin, Tanggal Dua Bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (03-01-2022) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan ketentuan- ketentuan sebagai berikut Pasal 1 MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN 1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA ‘menerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada Puskesmas Kerticala. F 2. Dalam perjanjian kontrak kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai Pegawai Non PNS BLUD: Pelaksana Kebidanan. Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN ?Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA ‘harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas : Dipindai dengan CamScannerDipindai dengan CamScannerSURAT PERJANJIAN KONTRAK KERJA ‘Nomor : 814.1/010-SPK. PEG. BLUD/PKM-KCL/V2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah 1. Nama + drg. INDAH RAHMAWATI Jabatan + Kepala UPTD Puskesmas Kerticala Alamat + JI. Raya Tukdana Kecamatan Tukdana Kabupaten Indramayu Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pimpinan BLUD Puskesmas kerticala, yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK PERTAMA. 2 Nama : TITIN SUPINAH, A.Md.Keb ‘Tempat/Tgllahir = Indramayu, 24 Nopember 1990 Alamat Desa Bondan RT. 015 RW.008 Kee. Sukagumiwang Kab. Indramayu. Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini disebut PIHAK KEDUA. Pada hari Senin, Tanggal Dua Bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (03-01-2022) telah bersepakat dan penuh kesadaran mengadakan perjanjian kerja dengan ketentuan- ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 MAKSUD KONTRAK PEKERJAAN 1. PIHAK PERTAMA memberikan tugas kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA rmenerima pekerjaan dari PIHAK PERTAMA sebagai Pegawai Non PNS BLUD pada Puskesmas Kerticala. 2. Dalam perjanjian kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA melaksanakan pekerjaan sebagai Pegawai Non PNS BLUD: Pelaksana Kebidanan. Pasal 2 LINGKUP PEKERJAAN ‘Pekerjaan yang dimaksud dalam Pasal 1 Surat Perjanjian Kontrak Kerja ini, PIHAK KEDUA ‘harus melaksanakan tugas sesuai dengan permintaan PIHAK PERTAMA dengan lingkup tugas : ‘melaksanakan Pelaksana Kebidanan. Dipindai dengan CamScanneryaday MVHId VINV.LUdd XVHId -geuid yeyoq enpoy uenfosiod ‘ueduop yequioy nefunip ueYE UERUT|aYOY/ueRuEMyD Jedeps} Bede wep “1Be] MEHO4 TEP serena ‘er vix miata eas ee mu p ene A ee a NIVENIVI -yoremesnu exeoas ueyfesajacuau mee fed I|OG wnpoy “Tuy ureGoyed ueyeuRsye|ou ueyEp yRYId Yjq ENpoy wsEIUE URYSHOSIOd ypeLion BIEL -ropesng Sued wenqua}oy ueduap rensos wlioy qu ‘sodiny ueyeuesyejow wyues urejep uRseIE Ue ese rm mt spe ont roa aa neg Rew Yep ey on) ZR TB MHBNIN UH Mp seer many wn mtr Dipindai dengan CamScanner3 2 = 5 8 3 £ 5 oO < 5 8 2 5 3 3 s = 6 aBerdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Izin dan Pelayanan Praktik Bidan dan Keputusan Bupati DPMPTSP/2020 Tahun 2020 tentang Pendelegasian Wewenang Pi Kepada Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu i Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu Nomor : 27 Mei 2022 ‘Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman M Satu Pintu Kabupaten Indramayu, memberikan Izin Praktik kepada: ‘TITIN SUPINAH Tempat / Tanggal Lahir Indramayu / 24 November 1990 Alamat : Blok Pg Il Rt 008 Rw 004, Ds/kel.. Kab. Indramayu, Jawa Barat Nomor STR/ SIB 1 1302 6 2 2 20-3373327 Nomor Rekomendasi OP : 459/REK/PC-IBI/IMY/V/2022 Untuk bekerja sebagai Bidan di : UPTD PUSKESMAS KERTICALA ‘Alamat : Jl. Raya Kerticala Tukdana Indramayu Surat Izin Praktik Bidan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. B ditinjau kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya. Dipindai dengan CamScanner