CEKLIS PEMERIKSAAN FASILITAS

N UNIT KESELAMATAN DAN KEAMANAN PROTEKSI KEBAKARAN ALAT MEDIK KET

O
p l d Pintu/ t Kamar meubelair cctv Moske sprinkl a Jalur pemeliharaan kalibrasi
l a i akses a mandi detector e p evakuasi
a n n n a
f t d g r
o a i g
n i n a
g
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 14 15 16 17
3
1. IRJ
2. IGD
3. Rawat
inap
4. Lab
5. farmasi
6. Kamar
operasi
7. ICU
8. Dapur
9. CSSD
 SAFETY ASSESSMENT

Pengkajian keselamatan Jawaban YA Jika jawaban YA untuk setiap

atau TIDAK pertanyaan maka susun langkah-
langkah keselamatan alternative
yang harus dilakukan.
1. Apakah setiap jalur jalan keluar
ada yang terhalang atau
terpengaruh oleh pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi ?

2. Apakah ada rambu jalan keluar

yang perlu ditutupi, dihilangkan
atau dipindahkan?

3. Apakah muncul atau diperlukan

jalan keluar baru karena rerouting
dari jalur atau jalan keluar?

4. Apakah Sprinkle terganggu selama

melaksanakan pekerjaan yang
direncanakan atau konstruksi?

5. Apakah setiap komponen dari

sistem alarm kebakaran terganggu
selama melaksanakan pekerjaan
yang direncanakan atau
konstruksi?
6. Apakah smoke detector terganggu
selama melaksanakan pekerjaan
yang direncanakan atau
konstruksi?

7. Apakah APAR perlu dipindahkan

selama melaksanakan pekerjaan
yang direncanakan atau
konstruksi?
No Elemen penilaian MFK 4.1 Dokumen
3. Rumah sakit mengambil tindakan Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak
berdasarkan hasil assessment risiko untuk lanjut PCRA.
meminimalkan risiko selama
pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
(D,O,W)

4. Rumah sakit memastikan bahwa Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap

kepatuhan kontraktor dipantau, implementasi PCRA meliputi :
ditegakkan, dan didokumentasikan (lihat 1) Bukti form ceklis
juga MFK 3). (D,O,W ) 2) Bukti pelaksanaan audit

.
 Contoh : Ceklis audit kepatuhan kontraktor

NO ITEM YANG DIPANTAU KEPATUHAN REKOMENDASI

YA TIDAK