PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONGAS
JI. Raya Tongas No. 08 TeIp. 0335 511 949 E_maiI :
PROBOLINGGO

FORM SERAH TERIMA PASIEN

NAMA :
TANGGAL LAHIR :

NO RM :

KONDISI PX SAAT DI PKM BERANGKAT TIBA KONDISI PASIEN DI RS

(Di isi petugas pkm ) ( Di isi petugas RS )
Tensi :
Nadi :
RR :
Kesadaran :
GCS :
SPO : Tanpa O2
Dgn 02

CRT :
INFUS :

O2 : Lpm
Laborat :

ProboIinggo, ……………………………

TT TT
D D
 PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONGAS
JI. Raya Tongas No. 08 TeIp. 0335 511 949 E_maiI :
PROBOLINGGO

NO RM :

FORM OBSERVASI PASIEN RUJUKAN

Diagnosa :

Di rujuk ke :

TanggaI dirujuk :

Jam :

Pengantar Rujukan :

OBSERVASI SELAMA PERJALANAN

Jam Catatan Observasi Tindakan tambahan saat
(Saat observasi observasi Psien rujukan
) Tanda vitaI
Sign KU:
GCS :
TD :
N :
FR :

……………………………..
………………………….....
…………………………….

ProboIinggo,……………………………………..

Petugas yang merujuk

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TONGAS
JI. Raya Tongas No. 08 TeIp. 0335 511 949
E_maiI : tongas.puskesmas@gmaiI.com
PROBOLINGGO
FORM SERAH TERIMA BERKAS RUJUKAN

RS :

TANGGAL :
NAMA PASIEN :

DIAGNOSA :

KETERANGAN
NO BERKAS ADA TIDAK
1 Buku Rujukan
2 Surat Rujukan
3 Partograf
4 HasiI Swab
5 SPPD
6 Buku KIA
7 Observasi ambuIan
8 Identitas pasien

Keterangan :…………………………………………………………..

Pesan / Kesan :

Petugas RS Perujuk

…………………….. ……………..