Kuesioner

A. Identitas Responden

Nama :
Jenis kelamin : Pria / Wanita
Usia :
Tempat tanggal lahir :
Tingkat Pendidikan :

B. Daftar Pertanyaan
Mohon untuk memberikan tanda (√) pada setiap pertanyaan yang anda pilih.
1. Apakah ibu/bapak mengetahui tentang program BIAN?
a. Ya b. Tidak
2. Apakah benar bayi dan balita yang tidak imunisasi lengkap rawan tertular penyakit
berbahaya dan bisa timbul wabah?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah imunisasi bisa menimbulkan bengkak, kemerahan, nyeri dan demam?
a. Ya b. Tidak
4. Apakah benar imunisasi dapat melemahkan kekebalan tubuh anak?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah benar isu “imunisasi tidak ada gunanya”, karena setelah imunisasi bayi dan
balita masih bisa tertular penyakit tersebut?
a. Ya b. Tidak