Purwodadi, 24 Nopember 2019 Lampiran 8 Lembar Kepada Prital > Pendaftaran CPNS Pemerintah ‘Yth, Bupati Grobogan ‘Kabupaten Grobogan dari Pelamar di- Umum Formasi Tahun 2019 PURWODAD! Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah int: Nama : SETYO HARYOKO. Tempat, tanggal lahir + GROBOGAN, 24 AGUSTUS 1985 Jenis Kelamin + Laki-Laki Jabatan yang dilamar TERAMPIL ~PERAWAT Kualifikasi pendidikan : DAIL KEPERAWATAN, ‘Unit Kerja Penempatan : DIREKTUR RSUD KI AGENG SELO ‘Alamat sesuai KTP : Dusun Jajar, Rt 02/Rw 08 Kalanglundo Ngaringan ‘Nomor HP + 085640036409 ‘Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Bupati Grobogan untuk diangkat Menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kebupaten Grobogan . ‘Sebagi balan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diumggsh melalui laman ‘itps://ssen. bkn.go.id/ terdici dari : |. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asti tau surat keterangan telah melakukan rekaman kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil; Pas Foto Berwarna tampak depan terbaru berlatar belakang merah; Swafoto/selfie dengan membawa kartu informasi akun SSCN 2019 dan KTP; Tjasah Asli; ‘Transkrip nilai asl; Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keabliannya untuk tenaga keschatan; dan Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi / Progranm Studi pada saat kelulusan, Surat Keterangan Schat dan tidak buta warna dari dokter pemerintah, Demikian surat permohonan ini saya ajukan dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.No Seti: AJ61141 : MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI PERAWAT REGISTRATION CERTIFICATE OF NURSE NOMOR REGISTRASI : x DLE TORE IETS 1401512 17-2156151 Ma * Setyo Haryoko TEMPAT / TANGGAL LAHIR + Grobogan, 24 Agustus 1935. PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN “ie NOMOR IJAZAH Rea CERTIFICATE NUMBER TANGGAL LULUS 210 Oktol DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI * Akademi Keperawatan Widya Husada UNIVERSITY KOMPETENS! ecawat Abi Mada COMPETENCE yoloma Nurse NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! : 12832/DPW.PPNUR/K.S/VU2017 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STRBERLAKU SAMPAI VALID UNTIL + 24 Agustus 2022 Jakarta, 28 Oktober 2017 a.n, Menteri Kesehatan PROFESSION BOARD OL0070341 Drs. Sulistion’