NO PARAMETER NILAI SKOR

1. Apakah ada riwayat jatuh dalam 3 bulan sebab apapun YA 25

TIDAK 0

2. Diagnosis sekunder: apakah memiliki lebih dari satu penyakit YA 15

TIDAK 0

3. Alat bantu berjalan

- dibantu perawat atau tidak menggunakan alat bantu/bedrest YA 0

- menggunakan alat bantu : kruk/tongkat, kursi roda

- merambat atau berpegangan pada benda disekitar (meja, kursi, dll) YA 15

YA 30

4. Apakah terpasang infus/ pemberian antikoagulan (heparin)/obat YA 20

lain yang mempunyai efek samping resiko jatuh
TIDAK 0

5. Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah/mobilisasi

-normal/bed rest/immobilisasi

-lemah (tidak bertenaga) YA 0

- ada keterbatasan berjalan (pincang, diseret) YA 10

YA 20

6. Bagaimana status mental

-menyadari kelemahannya YA 0

-tidak menyadari kelemahannya YA 15

JUMLAH SKOR