Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

J Kesehatan Religius

https://doi.org/10.1007/s10943-018-0622-2

PENJELASAN BIOGRAFIS

Spiritualitas dalam Kehidupan Pasien Penyakit Ginjal Stadium

Akhir: Tinjauan Sistematis

Suhair Hussni Al-Ghabeesh1•Ali Ahmad Alshraifeen2•

Ahmad Rajeh Saifan3•Ibrahim Hassan Bashayreh4•
Karimeh Mousa Alnuaimi5•Haya Ali Masalha6

- Springer Science+Business Media, LLC, bagian dari Springer Nature 2018

AbstrakTujuan dari tinjauan sistematis ini adalah untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan

ini: Apa arti spiritualitas bagi pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir (ESRD)? Dan
apakah ada hubungan antara spiritualitas dan hasil kesehatan dan kesejahteraan umum
pasien ESRD? Tiga puluh tiga studi memenuhi kriteria tinjauan. Makna spiritualitas bagi
pasien ESRD dan spiritualitas dalam kehidupan pasien ESRD menjadi tema utama yang
diangkat. Ada bukti yang berkembang yang menunjukkan hubungan positif antara
spiritualitas dan hasil kesehatan dan kesejahteraan pasien ESRD. Namun, buktinya tidak
lengkap dan perlu penelitian lebih lanjut untuk meningkatkan pemahaman kita

& Ali Ahmad Alshraifeen

alshra76@hu.edu.jo

Suhair Hussni Al-Ghabeesh Suhair_alghabeesh@yahoo.com ;

s.alghabeesh@zuj.edu.jo

Ahmad Rajeh Saifan

ahmad.saifan@fchs.ac.ae

Ibraheem Hassan Bashayreh

ibashayreh@philadelphia.edu.jo

Karimeh Mousa Alnuaimi

knuaimi76@yahoo.com

Haya Ali Masalha

haya.masalha@yahoo.com ; hayamasaleha@zuj.edu.jo

1
Fakultas Keperawatan, Al-Zaytoonah University of Jordan, Airport Street, Amman, Jordan
2
Departemen Kesehatan Orang Dewasa, Sekolah Keperawatan, Universitas Hashemite, Jalan Abdallah Ghosheh,
PO Box 330127, Zarqa 13133, Az-Zarqa, Yordania
3
Universitas Fatima, Madinnat Zayed/Abu Dhabi, UEA
4
Fakultas Keperawatan, Philadelphia University, Jarash, Amman, Jordan
5
Sekolah Keperawatan, Universitas Sains dan Teknologi Jordan, PO Box 3030, Irbid 22110,
Jordan
6
Fakultas Seni, Universitas Al-Zaytoonah Yordania, Jalan Bandara, Amman, Yordania

123
 J Kesehatan Religius

tentang peran spiritualitas dalam meningkatkan hasil kesehatan dan kesejahteraan pasien
ESRD.

Kata kunciSpiritualitas - Agama - Penyakit ginjal stadium akhir - Hasil kesehatan - Kualitas hidup

Perkenalan

Konsep spiritualitas dan agama serta hubungannya dengan kesehatan mendapat perhatian lebih dalam
keperawatan (Cruz et al.2016d), terutama pada pasien yang didiagnosis dengan penyakit ginjal stadium
akhir (ESRD). Mereka telah terbukti memiliki pengaruh positif pada kesehatan dan umur panjang pasien,
khususnya pada perilaku psikologis, sosial dan kesehatan (Koenig et al.2012). Konsekuensinya, penyedia
layanan kesehatan harus mempertimbangkannya saat menilai, merencanakan, dan menerapkan
perawatan untuk setiap pasien dan mengevaluasi keefektifannya dalam hal hasil kesehatan yang positif.
Terlepas dari semua penelitian sebelumnya tentang pentingnya spiritualitas dalam kesehatan dan evolusi
paradigma perawatan kesehatan, dalam hal perawatan yang berpusat pada pasien atau definisi
kesehatan Organisasi Kesehatan Dunia, dimensi dan kebutuhan spiritual pasien sering diabaikan dalam
proses perawatan oleh perawatan kesehatan. penyedia, termasuk perawat (Baldacchino dan Buhagiar
2003; Cruz dkk.2016b). Penyediaan perawatan spiritual ESRD ditujukan sebagai dimensi kunci (Egan et al.
2015). Namun, terlepas dari kekuatan yang meningkat ini, istilah spiritualitas tetap agak sulit untuk
dikonseptualisasikan (McBrien2006). Estanek (2006) berpendapat bahwa spiritualitas termasuk dalam
agama, namun ada yang melihat agama hanya sebagai salah satu dimensi spiritualitas.

Menurut Murray dan Zentner (1989, P. 259) spiritualitas adalah ''kualitas yang melampaui
afiliasi agama, yang berjuang untuk inspirasi, penghormatan, kekaguman, makna dan tujuan,
bahkan pada mereka yang tidak percaya pada Tuhan mana pun. Dimensi spiritual mencoba untuk
selaras dengan alam semesta, mencari jawaban tentang yang tak terbatas dan menjadi fokus
ketika seseorang menghadapi tekanan emosional, penyakit fisik atau kematian''.Sebaliknya,
agama digambarkan sebagai seperangkat keyakinan, kebiasaan, dan praktik yang diformalkan.
Agama mencerminkan identifikasi nyata seseorang dengan denominasi agama tertentu (Baker
2003; McBrien2006). Namun, keyakinan, adat istiadat, dan nilai-nilai yang sangat kaku dari agama
formal apa pun ini bertentangan dengan prinsip-prinsip individualitas (Henery2003).

Latar belakang

Tantangan Mendefinisikan Spiritualitas

Penelitian telah berfokus pada mendefinisikan dan mengkonseptualisasikan konsep

spiritualitas (Pargament1999b) dan pengukuran spiritualitas (Miller2004; Levenson et al.
2005) dan mengeksplorasi peran spiritualitas dalam berbagai konteks seperti hubungan
antara spiritualitas dan hasil kesehatan (Rippentrop et al.2005; Tsuang dkk.2007; Schlundt
dkk. 2008; Park dkk.2009).
Bagaimana spiritualitas berhubungan dengan agama merupakan salah satu tantangan yang terkait
dengan penentuan definisi yang seragam. Batasan yang kabur dalam literatur antara spiritualitas dan
konstruksi terkait lainnya adalah tantangan lain dalam menentukan definisi yang seragam seperti
kesejahteraan psikologis, kesejahteraan sosial dan subyektif (Keyes et al.2002). Ini adalah area yang
membutuhkan eksplorasi lebih lanjut. Definisi universal juga tetap sulit karena

123
J Kesehatan Religius

perspektif berbeda yang berkaitan dengan jalan atau praktik yang benar untuk mengeksplorasi
spiritualitas, termasuk Dharmik (misalnya Buddhisme), Monoteistik (misalnya Kristen atau Islam), Pribumi
(misalnya Celtic atau Shamanisme), agnostik dan ateis. Mempertimbangkan banyak jalan yang tersedia,
ada kemungkinan definisi orang tentang spiritualitas dapat dipengaruhi oleh pengalaman atau praktik
spiritual mereka sendiri (Stifoss-Hanssen1999; Nasel et al.2005). Peneliti juga memperdebatkan apakah
semua pengalaman spiritual dapat dianggap sama. Ini adalah tantangan lain dalam menemukan definisi
spiritualitas yang universal. Dapat diperdebatkan apakah pengalaman spiritual dari tokoh-tokoh sejarah
seperti Muhammad, Yesus, Buddha dapat dianggap sama dengan yang dialami oleh orang-orang “sehari-
hari” dalam perjalanan spiritualnya. Penelitian mengusulkan bahwa semua pengalaman spiritual tidak
dapat dianggap sama dengan premis ini berdasarkan berbagai kedalaman "kesadaran" (Rosado2000).

Terakhir, agar spiritualitas dianggap sebagai fenomena universal, sebuah pertanyaan penting
perlu dijawab. Artinya, apakah spiritualitas perlu budaya, sosial-ekonomi, jenis kelamin, usia atau
nilai netral? Penelitian yang cukup banyak menunjukkan bahwa tidak satu pun dari hal-hal ini
(Mansfield et al.2008). Oleh karena itu, definisi operasionalisasi spiritualitas harus
memperhitungkan penjelasan subyektif, individual dan pribadi dari pengalaman spiritual
seseorang. Mengingat tantangan-tantangan sebelumnya, tidak mengherankan bahwa identifikasi
definisi spiritualitas yang seragam dan operasional terbukti sulit dan menantang (Pargament
1999b; Tukang giling2004).

Definisi Spiritualitas yang Berbeda

Maher dan Hunt (1993, P. 22) mengusulkan itu ''apa yang membuat proses mendefinisikan spiritualitas
begitu sulit dipahami adalah sifat dari istilah itu sendiri. Ini sarat nilai dan tampaknya sangat terikat
secara budaya, agama dan etnis, sehingga definisi yang berarti apa pun tampaknya menjadi latihan yang
sia-sia''.Namun, tantangan yang terkait dengan pendefinisian spiritualitas tidak mencegah ledakan
perkembangan langkah-langkah spiritualitas. Bukit dan Tudung (1999) melakukan tinjauan ekstensif
terhadap literatur dan mengidentifikasi lebih dari 120 definisi spiritualitas. Namun, bagaimana
spiritualitas didefinisikan dalam studi-studi yang diidentifikasi oleh Hill dan Hood merupakan pertanyaan
yang masih perlu dijawab. Unruh et al. (2002) juga melakukan kajian literatur lain untuk melihat makna
spiritualitas dan religiusitas yang berbeda dan mengidentifikasi tujuh tema yang menyoroti bagaimana
spiritualitas didefinisikan dalam literatur kesehatan, termasuk (1) transendensi atau keterhubungan
dengan keyakinan atau makhluk yang lebih tinggi; (2) eksistensial, bukan dari dunia material; (3)
hubungan dengan Tuhan, makhluk spiritual, kekuatan yang lebih tinggi, atau realitas yang lebih besar
dari diri sendiri; (4) bukan dari diri sendiri; (5) kekuatan hidup seseorang, mengintegrasikan aspek orang
tersebut; (6) makna dan tujuan hidup; dan (7) sumatif, termasuk definisi yang mencakup banyak tema
yang disebutkan di atas, serta nilai dan motivasi.
Koalisi Antaragama Nasional tentang Penuaan di AS (NICA1975) mengidentifikasi empat
rangkaian hubungan/prinsip sebagai komponen kesejahteraan spiritual seseorang. Prinsip-
prinsip ini memungkinkan operasionalisasi spiritualitas individual, multidimensi dan
subyektif dan diringkas sebagai berikut: (1) spiritualitas yang didasarkan pada kepercayaan
pada makhluk yang lebih tinggi (yaitu Tuhan), yang menganggap spiritualitas relevan
dengan pemikiran dan praktik yang mendasarinya. teologi yang didefinisikan secara luas
atau sempit; (2) spirituality as grounded in self-fulfilment, suatu konseptualisasi spiritualitas
yang menitikberatkan pada pencapaian atau potensi manusia; (3) spiritualitas yang
didasarkan pada hubungan dengan diri sendiri dan (4) spiritualitas yang didasarkan pada
hubungan diri dengan “sistem” yang lebih besar, yang berfokus pada hubungan seseorang
dengan kelompok referensi yang lebih luas, alam atau ekologi.

123
 J Kesehatan Religius

Prinsip pertama menyatakan bahwa spiritualitas didasarkan pada kepercayaan pada makhluk yang
lebih tinggi dan dengan demikian menganggap spiritualitas relevan dengan pemikiran dan praktik yang
menopang teologi baik yang didefinisikan secara luas maupun sempit. Pargamen (1999a)
menggambarkan spiritualitas sebagai, ''mencari yang suci (P. 12)'', sedangkan agama digambarkan
sebagai ''pencarian makna dalam cara-cara yang berhubungan dengan yang sakral (P. 12)''. Yang "sakral"
adalah suatu entitas (misalnya Tuhan atau Wujud Tertinggi), objek, prinsip atau konsep yang melampaui
diri, yang terpisah dari yang biasa dan layak disembah (Hill et al.2000). Pargament menyarankan bahwa
diri melampaui melalui pencarian yang suci, yang mungkin tidak termasuk tindakan perantara, "sakral",
seperti mengejar keunggulan akademik, atau sejenisnya yang layak disembah, atau pemenuhan diri dan
kepuasan pribadi ( Pargamen1999b). Seperti dapat dilihat dari definisi Pargament, spiritualitas
ditempatkan dalam domain yang lebih luas dari agama menunjukkan bahwa hal itu dapat dipengaruhi
oleh keyakinan, nilai-nilai dan prinsip-prinsip agama tertentu. Namun, hal ini menantang dan
menegaskan kesulitan dalam menentukan definisi spiritualitas yang universal mengingat tidak ada satu
agama universal yang dianut di seluruh dunia. Oleh karena itu, fakta bahwa doktrin-doktrin agama yang
berbeda mengadopsi agama yang berbeda-beda dan seringkali saling bersaing mungkin membuat
definisi universal tentang spiritualitas menjadi tidak mungkin. Selain itu, menempatkan spiritualitas
dalam domain agama membatasi penelitian pada konseptualisasi yang lebih sempit dan lebih tradisional
tentang “Tuhan” (Stifoss-Hanssen1999).
Oleh karena itu, prinsip/definisi spiritualitas pertama seperti yang disoroti di atas mungkin tidak berlaku
untuk orang-orang yang mengikuti Islam, atau orang-orang yang berasal dari Dharma (misalnya Buddhisme),
misalnya (McSherry dan Cash2004). Oleh karena itu, penggunaan definisi spiritualitas Pargament secara terus-
menerus dapat dikatakan terbatas.
Prinsip kedua mendefinisikan spiritualitas sebagai landasan pemenuhan diri yang menunjukkan
bahwa spiritualitas berfokus pada pencapaian atau potensi manusia dan hubungan dengan diri sendiri.
Untuk mencerminkan prinsip ini, Stifoss-Hanssen (1999) mengusulkan itu ''spiritualitas adalah pencarian
orang akan makna, dalam kaitannya dengan pertanyaan eksistensial yang besar (P. 28)''. Oleh karena itu,
spiritualitas memiliki ciri-ciri yang berbeda yang tidak sejalan dengan definisi spiritualitas Pargament.
Ciri-ciri tersebut antara lain keterhubungan, otentisitas, eksistensialisme, makna hidup, holisme dan diri
dan komunitas, yang dianggap sebagai aspek spiritualitas individu yang menunjukkan bahwa
spiritualitas harus dianggap sebagai konsep agama yang lebih luas, bukan lebih sempit. Seperti yang
dapat dilihat dari definisi Stifoss-Hansen tentang spiritualitas, tampaknya lebih luas daripada yang
diberikan oleh Pargament dan melampaui batasan agama tradisional yang mungkin sempit. Namun,
masih ada pertanyaan apakah mencari eksistensialisme dapat mengakibatkan seseorang menjalani
kehidupan spiritual. Pargamen (1999a) memperdebatkan apakah mungkin atau tidak dan menegaskan
bahwa menemukan makna dalam hidup, yang dapat dianggap sebagai bagian dari eksistensialisme,
bukanlah sifat atau kompleksitas spiritual. Pertimbangan lebih lanjut dari definisi Stifoss-Hansen tentang
spiritualitas eksistensialis menunjukkan bahwa seseorang berusaha untuk mengetahui diri, bebas dari
keyakinan, perasaan dan identitas atau label yang dibuat karena takut kehilangan identitas fisik dan
psikologis seseorang (Ho dan Ho2007). Mencari diri memiliki tingkat kerumitan yang lebih tinggi dan
karena itu mungkin memerlukan dedikasi seumur hidup dan disiplin diri untuk menguasainya (jika
menguasai pengejaran itu, benar-benar mungkin) (Hamel et al.2003).
Bukit et al. (2000) menawarkan definisi lain dari spiritualitas yang menyoroti bahwa itu adalah ''
pikiran, perasaan dan perilaku yang muncul dari pencarian yang suci (P. 66)''. Mereka bahkan
mengembangkan kriteria untuk mempertimbangkan definisi Pargament tentang spiritualitas.
Menentang definisi Pargament, Hill et al. menunjukkan bahwa meskipun spiritualitas seseorang dapat
diekspresikan melalui agama, ia tidak secara esensial membutuhkan institusi agama. Bukit et al. (2000)
mempertimbangkan peran Wujud atau Tujuan yang lebih tinggi dari individu, yaitu Yang Transenden
yang mungkin atau mungkin tidak melibatkan Tuhan sebagai Wujud Yang Lebih Tinggi. Wujud atau
Tujuan Tinggi seseorang dapat ditempatkan di dalam atau di luar individu. Itu

123
J Kesehatan Religius

transenden mungkin berada di luar individu atau pengakuan atas sesuatu yang lebih tinggi dari
individu (Mahoney dan Pargament2004).
Prinsip ketiga dan keempat yang diidentifikasi oleh NICA di AS (1975) menyoroti bahwa spiritualitas
didasarkan pada hubungan diri sendiri dengan sistem yang lebih besar atau dengan diri sendiri. Untuk
mencerminkan prinsip ini, Reed (1992) menawarkan definisi spiritualitas yang lebih menitikberatkan pada
hubungan individu dengan diri sendiri, orang lain, alam dan kekuatan yang lebih besar dari diri sendiri.
Menurut Reed, ''spiritualitas mengacu pada kecenderungan untuk membuat makna melalui rasa
keterkaitan dengan dimensi yang melampaui diri sedemikian rupa yang memberdayakan dan tidak
merendahkan individu. Keterkaitan ini dapat dialami melalui keterhubungan dengan diri sendiri, melalui
keterhubungan dengan orang lain dan lingkungan alam dan melalui keterhubungan dengan yang tak
terlihat, Tuhan, atau kekuatan yang lebih besar dari diri dan sumber biasa (P. 350)''. Seperti dapat dilihat
dari definisi Reed, terlihat bahwa spiritualitas secara tegas berpusat pada hubungan interpersonal dan
komunitas, dimana alam atau lingkungan memiliki peran sentral dalam pengalaman spiritualitas
seseorang. Bertentangan dengan beberapa definisi spiritualitas lain yang ditawarkan, yang ditawarkan
oleh Reed menunjukkan bahwa seseorang hanya dapat mengetahui siapa mereka setelah mereka
mencapai keterhubungan dengan diri sendiri, orang lain, dan lingkungan, dan Tuhan atau kekuatan yang
lebih tinggi. Mempertimbangkan definisi Reed lebih jauh, menurut sifatnya, tampaknya bersifat holistik.
Ini menunjukkan bahwa spiritualitas berarti kesadaran akan diri sendiri dan hubungan kita dengan
segala sesuatu yang bukan diri (Meehan2002). Ini menyoroti bahwa individu yang mencari spiritualitas
harus mengidentifikasi, memahami, dan menghargai struktur sosio-spiritual esensial yang
menghubungkan mereka dengan semua orang lain dan alam (Fraser dan Grootenboer2004).
Meskipun tidak ada definisi spiritualitas yang mungkin, tinjauan sistematis ini dilakukan untuk
menjawab dua pertanyaan berikut:

• Apa arti spiritualitas bagi pasien ESRD?

• Apakah ada hubungan antara spiritualitas dan hasil kesehatan dan kesejahteraan umum
pasien dengan ESRD?

Metodologi

Strategi Pencarian

Database berikut dicari: CINAHL, MEDLINE, PsycINFO, ATLA, AMED, The Cochrane Library,
PubMed, British Nursing Index, Web of Knowledge, ScienceDirect, Google Scholar, dan Index to
Theses of Great Britain and Ireland yang digunakan untuk mengakses British dan tesis PhD
internasional terkait dengan kriteria pencarian jika memungkinkan. Kata kunci berikut digunakan
untuk pencarian: Spiritualitas, Agama, penyakit ginjal stadium akhir, hasil kesehatan dan kualitas
hidup. Peringatan email menggunakan Zetoc, Medscape, EBSCO (peringatan EPNET) dan NCBI-
PubMed ditetapkan dan diterima baik mingguan atau bulanan untuk memastikan bahwa kami
mengikuti literatur baru saat diterbitkan.

Kriteria Inklusi dan Pengecualian

Studi dimasukkan jika mereka berfokus pada hal berikut: spiritualitas dalam kehidupan pasien
dengan penyakit ginjal kronis (CKD), ESRD, atau pada orang yang menerima pengobatan
hemodialisis (HD); mengeksplorasi atau memeriksa hubungan antara spiritualitas dan kualitas
hidup (QOL), hasil kesehatan dan kesejahteraan umum pasien dengan ESRD; dan dulu

123
 J Kesehatan Religius

diterbitkan dalam bahasa Inggris antara tahun 1999 dan 2017. Sejumlah studi diambil, dan oleh
karena itu semua studi yang diambil dimasukkan dalam tinjauan.
Studi dikeluarkan jika mereka berfokus pada anak-anak dengan ESRD, pengasuh
pasien dengan ESRD, hasil atau intervensi fisiologis. Studi juga dikecualikan jika berupa
surat komentar kepada editor atau tidak melaporkan hasil penelitian asli.

Hasil

Ekstraksi Data

Abstrak dari semua studi yang diambil disaring pada awalnya, dan semua studi yang relevan
diekspor ke RefWorks (versi 2.0) untuk dibaca secara lengkap. Strategi pencarian mengambil
480 makalah, 410 dikeluarkan (n =397 tidak memenuhi kriteria inklusi, dann =13 adalah
duplikat). Secara total, 70 studi diekspor ke RefWorks. Setelah membaca secara menyeluruh,
33 studi dimasukkan dalam tinjauan akhir. Angka1menyoroti proses pemilihan studi.

Penilaian Kualitas

Kualitas studi yang ditinjau dinilai menggunakan daftar periksa penilaian kualitas yang dikembangkan
berdasarkan Critical Appraisal Skills Program (CASP2013). Juga, kami mengembangkan matriks tinjauan
literatur untuk kemudahan rujukan dan penjumlahan studi yang diambil. Matriks tersebut mencakup
judul-judul berikut: penulis, tahun publikasi, negara, pertanyaan dan tujuan penelitian studi, metodologi
(yaitu desain, metode pengambilan sampel, karakteristik peserta, kriteria inklusi dan eksklusi, dan
metode analisis data), temuan utama dan kekuatan dan keterbatasan. Karena terbatasnya jumlah
penelitian yang mengeksplorasi spiritualitas dalam kehidupan pasien ESRD, tidak ada penelitian yang
dikecualikan berdasarkan kualitasnya.

Studi Pilihan

Tinjauan literatur menggarisbawahi kekurangan literatur yang mengeksplorasi dan memeriksa

spiritualitas dan perannya dalam kehidupan pasien dengan ESRD yang menerima pengobatan HD.
Empat dari tujuh studi kualitatif secara eksplisit mengeksplorasi spiritualitas dalam populasi HD
(Walton2002,2007; Tanya dan Werner2008b; Molzahn et al.2012). Namun, tujuan utama dari tiga
studi lainnya bukanlah untuk mengeksplorasi spiritualitas. Hanya enam studi kuantitatif yang
meneliti hubungan antara spiritualitas dan QOL atau HRQOL pasien yang menerima pengobatan
HD. Terlihat, ada keterbatasan metodologis dalam studi. Secara umum, penelitian ini menyoroti
bahwa spiritualitas penting dalam kehidupan pasien ESRD dan hampir semua penelitian
menekankan perlunya penelitian lebih lanjut untuk mengeksplorasi konsep penting ini di antara
pasien ESRD.

Tema Utama yang Diidentifikasi dalam Studi ini

Tema utama yang muncul dari kajian literatur adalah sebagai berikut: makna spiritualitas
bagi pasien ESRD dan spiritualitas dalam kehidupan pasien ESRD. Tema terakhir terdiri dari
tiga sub-tema: spiritualitas dan QOL, spiritualitas dan penyesuaian psikologis, dan
spiritualitas dan kepuasan dengan preferensi perawatan dan pengobatan.

123
J Kesehatan Religius

Studi Diidentifikasi = 480

CINAHL, PubMed, MEDLINE, EMBASE, ATLA, AMED, Kecualikan (n=0): semua
PsyInfo, Keperawatan Inggris, Indeks, Cochrane
hasil penelitian
Perpustakaan, Web Pengetahuan, Google Cendekia

Dikecualikan (n= 410)

Disaring (n=480) N= 397 (tidak memenuhi kriteria inklusi)
N= 13 (setelah menghapus duplikat)

Dikecualikan (n=37)
a) Menyoroti pentingnya spiritualitas tanpa
mempelajarinya (n=7)
b) QOL pasien dengan ESRD (n=2)
c) Mengeksplorasi konseling dan QOL (n=1)
d) Faktor psikososial pada ESRD (n=6)
e) Harapan & ESRD (n = 2)
Kelayakan (n=70) f) Pandangan dokter & perawat tentang spiritualitas dan

perawatan spiritual (n=5)

g) Mendiskusikan pandangan pribadi (n=9)

h) Dukungan sosial dan ESRD (n=1)
i) Spiritualitas pada penghuni yang sakit kronis (n=1)
Termasuk dalam tinjauan akhir (n=33)
j) Lainnya (mengevaluasi skala (n=1), perbandingan
kualitatif (n=8)
skor spiritualitas antara 2 kelompok (n=1),
Kuantitatif (n=25) spiritualitas dan kualitas tidur (n=1)

Gambar 1Proses seleksi studi

Makna Spiritualitas Bagi Penderita Penyakit Ginjal Stadium Akhir

Dua studi secara eksplisit mengeksplorasi makna spiritualitas pada pasien yang menerima pengobatan
HD (Walton2002, Walton2007). Kedua penelitian tersebut dilakukan di USA, dilakukan oleh peneliti yang
sama dan mengadopsi pendekatan grounded theory. Walton (2002) adalah orang pertama yang
mempelajari spiritualitas pada pasien dengan ESRD, dan temuannya memulai pengembangan teori dan
memberikan landasan teoretis untuk memahami spiritualitas pada populasi dialisis. milik Walton (2002)
studi, menggunakan wawancara semi-terstruktur dengan 11 pasien yang menerima pengobatan HD,
menunjukkan bahwa spiritualitas adalah kekuatan yang memberi hidup yang menginspirasi seseorang
untuk berjuang untuk keseimbangan dalam hidup dan dipelihara dengan berhubungan dengan manusia,
Tuhan dan lingkungan. Di sisi lain, Walton (2007) melakukan penelitian lain dengan 21 pasien di AS dan
menemukan bahwa spiritualitas berarti "berada di dunia" dan melibatkan semua aspek kehidupan bagi
mereka yang diteliti. Hubungan dengan keluarga, komunitas, memiliki dan membantu orang lain muncul
sebagai makna spiritualitas lainnya. Dalam laporan Walton (2007) berdoa diidentifikasi sebagai kategori
inti. Namun, tidak jelas apakah peserta mengidentifikasi hubungan dengan Tuhan sebagai makna
spiritualitas atau tidak.

Spiritualitas dalam Kehidupan Pasien Penyakit Ginjal Stadium Akhir

Dari 33 studi yang ditinjau, empat studi menggunakan pendekatan kualitatif dan secara eksplisit mengeksplorasi
spiritualitas pada pasien yang menerima pengobatan HD. Tiga penelitian lainnya juga menggunakan pendekatan
kualitatif; namun, fokus utama mereka bukanlah mengeksplorasi spiritualitas pada pasien yang menerima
pengobatan HD. Studi-studi ini dimasukkan karena mereka menyoroti hal itu

123
 J Kesehatan Religius

spiritualitas adalah strategi penanggulangan yang penting di antara peserta studi mereka. Temuan dari
studi kualitatif disajikan terlebih dahulu.

Spiritualitas dan Kualitas Hidup

Bukti menunjukkan bahwa cara spiritualitas memengaruhi kehidupan pasien adalah dengan mendorong
mereka untuk mencari makna dan tujuan hidup yang memberdayakan dan membuat mereka merasa
lebih kuat dalam menghadapi penyakit yang menantang. Misalnya Walton (2002) mengilustrasikan hal ini
dalam studi grounded theory dengan 11 pasien yang menerima pengobatan HD di AS. Demikian pula, di
Kanada, pasien mengidentifikasi bahwa spiritualitas penting dalam kehidupan pasien dan membantu
mereka menemukan makna dalam penyakit, yang memberdayakan mereka untuk menerima penyakit
mereka (Molzahn et al.2012; Al-Ghabiesh dan Suleiman2014). Bukti lebih lanjut dari tiga penelitian juga
menunjukkan bahwa cara spiritualitas memengaruhi kehidupan pasien adalah dengan memfasilitasi
koping yang memberi pasien kemampuan untuk beradaptasi dan mengelola kehidupan sehari-hari
mereka. Misalnya Walton (2007) melakukan studi grounded theory di AS yang menunjukkan bahwa
spiritualitas dan, khususnya, berdoa adalah cara ampuh untuk mengatasi stres akibat pengobatan HD.
Doa memelihara kekuatan batin dan membantu pasien mengatasi kesulitan, dan menawarkan harapan
dan kekuatan batin. Tanyi dan Werner (2008b) menemukan temuan serupa dari studi fenomenologis
dengan 16 pasien dialisis di AS. Mereka menemukan bahwa spiritualitas sangat penting dalam menahan
dan mengurangi kemarahan, depresi, kecemasan, dan kepahitan, dan dengan demikian memupuk
koping. Sejalan dengan itu, di Thailand, pasien juga melaporkan bahwa spiritualitas membantu mereka
beradaptasi dengan pengobatan HD dan mempertahankan fungsi peran dan saling ketergantungan
serta mengatasi tantangan mental HD (Yodchai et al.2011).
Enam studi secara eksplisit meneliti hubungan antara spiritualitas atau keyakinan
spiritual dan QOL/HRQOL pasien yang menerima pengobatan HD (Kimmel et al.2003;
Finkelstein dkk.2007; Ko dkk.2007; Kao dkk.2009; Davison dan Jhangri2010; Saffari dkk.2013),
sedangkan sebelas penelitian lainnya meneliti hubungan antara faktor agama atau koping
agama dan QOL/HRQOL pasien dengan ESRD (Patel et al.2002; Finkelstein dkk.2007; Thomas
dan Washington2012; Ibrahim dkk.2012; Lucchetti et al.2012; Ramirez dkk.2012; Davison
dan Jhangri2013; Saffari dkk.2013; Taheri-Kharameh dkk. 2016; Cruz dkk.2016; Cruz dkk.
2017). Dari 15 studi, lima dilakukan di Amerika Serikat, dua di Kanada, dua di Brazil, dua di
Iran, dua di Arab Saudi, satu dari Malaysia dan satu dari Taiwan. Ukuran sampel berkisar
dari serendah 53 (Patel et al.2002) hingga setinggi 633 (Kao et al.2009). Dua puluh studi
secara khusus menunjukkan penggunaan desain cross-sectional, sedangkan lima studi tidak
menentukan desain tertentu meskipun tampaknya bersifat cross-sectional. Semua
menggunakan ukuran yang valid untuk menilai spiritualitas dan kualitas hidup seperti
Wawancara Gratis untuk Skala Keyakinan Spiritual dan Keagamaan (Kao et al.2009) dan
Skala Perspektif Spiritual dan Skala Kesejahteraan Spiritual (Davison dan Jhangri 2010),
Kuesioner QOL McGill (Patel et al.2002) dan Survei Dukungan Sosial Studi Hasil Medis (SF-36)
(Thomas dan Washington2012).
ESRD memperkenalkan banyak tantangan fisik dan psikologis ke dalam kehidupan pasien yang
dapat berdampak negatif pada QOL mereka. Pasien yang menerima pengobatan HD harus
menyesuaikan setiap hari dengan jadwal pengobatan mereka, pembatasan diet dan potensi
komplikasi lainnya (Tanyi dan Werner2003). Bukti dari studi cross-sectional menunjukkan bahwa
spiritualitas penting dalam kehidupan pasien ESRD dan mungkin memiliki hubungan positif
dengan QOL mereka. Misalnya, Kimmel et al. (2003) diilustrasikan dalam survei crosssectional
yang relatif besar dengan 165 pasien HD di AS bahwa spiritualitas adalah penentu kualitas hidup.
Keyakinan spiritual berhubungan positif dengan QOL (p = .005) dan kepuasan dengan hidup (p = .
01) dan berhubungan negatif dengan jumlah gejala yang dilaporkan (P\.01).

123
J Kesehatan Religius

Finkelstein dkk. (2007) menemukan dalam penelitian lain bahwa skor pada Kuisioner Kesejahteraan
Spiritual (SWBQ) dikaitkan dengan beberapa domain QOL dari kuesioner SF-36, dengan peringatan
bahwa tidak satu pun dari nilai-nilai ini yang dilaporkan menyoroti kekuatan atau arah asosiasi. Demikian
juga, Kao et al. (2009) melakukan studi cross-sectional besar (n =633) di Taiwan dan menemukan bahwa
pasien tanpa atau dengan keyakinan kuat memiliki peran fisik yang lebih tinggi (p = .001) dan fungsi
sosial (p = .001) skor dibandingkan pasien dengan keyakinan lemah. Bahkan setelah disesuaikan dengan
jenis kelamin, waktu dialisis, usia, status perkawinan, pendidikan dan komorbiditas, pasien tanpa atau
dengan keyakinan spiritual yang kuat masih memiliki skor fungsi sosial yang lebih tinggi.p = .02) daripada
pasien dengan keyakinan lemah.
Sebaliknya, bukti dari dua penelitian menunjukkan bahwa spiritualitas memiliki hubungan
yang tidak signifikan dengan QOL pada pasien ESRD (Ko et al.2007; Davison dan Jhangri2010).
Dalam karya Davison dan Jhangri (2010), temuan mungkin dipengaruhi oleh fakta bahwa Skala
Kesejahteraan Spiritualitas (SWBS) yang digunakan untuk menilai spiritualitas terutama berfokus
pada penilaian agama daripada spiritualitas dan bahwa terdapat kesulitan untuk membedakan
antara agama dan spiritualitas dalam Skala Keyakinan Spiritual ESRD . Demikian pula, dalam Ko et
al.'s (2007) studi, batasannya adalah bahwa penelitian dilakukan di satu unit dialisis dan merekrut
sebagian besar peserta Afrika-Amerika. Oleh karena itu, penelitian ini perlu direplikasi untuk
memastikan apakah spiritualitas mempengaruhi QOL atau tidak.
Bukti dari empat belas penelitian menunjukkan bahwa agama atau strategi koping agama
dapat berdampak pada QOL pasien yang menerima pengobatan HD. Ini diilustrasikan dalam studi
cross-sectional di Brazil oleh Lucchetti et al. (2012). Menurut Lucchetti dan rekan-rekannya,
membaca literatur keagamaan berbanding terbalik dengan gejala depresi (P\.001). Domain
psikologis QOL berhubungan positif dengan peningkatan religiusitas (p = .030) dan skor depresi
negatif (P\.001). Selain itu, meningkatnya kepentingan agama berhubungan positif dengan
domain sosial QOL (p = .032), dengan peringatan bahwa sampel yang direkrut berada di HD
selama\6 bulan dan, oleh karena itu, pasien mungkin belum mengalami dampak penuh dari
pengobatan ESRD dan HD pada kehidupan mereka. Telah dilaporkan dalam literatur bahwa pasien
mengalami peningkatan QOL selama 6 bulan pertama setelah memulai pengobatan HD (Kring
and Crane2009). Oleh karena itu, temuan dari penelitian Lucchetti et al. harus diperlakukan
dengan hati-hati karena tidak jelas apakah peserta penelitian mereka melaporkan QOL yang lebih
baik sebagai hasil dari agama atau sebagai hasil dari menerima pengobatan HD.

Ramirez dkk. (2012) melakukan studi cross-sectional lain di Brazil dengan pasien yang
menerima pengobatan HD (n =170) dan menemukan bahwa koping religius yang positif dikaitkan
dengan HRQOL keseluruhan yang lebih baik (p = .02), kesehatan mental dan hubungan sosial yang
lebih baik (P\.001), sementara perjuangan agama berdampak negatif pada semua dimensi
HRQOL: fisik, mental dan sosial (P\.001,P\.001,P\.01, masing-masing). Namun, temuan ini mungkin
dibatasi oleh peserta yang didominasi Kristen yang memiliki afiliasi Katolik Roma. Demikian juga,
Davison dan Jhangri (2013) menemukan bahwa pada pasien Kanada yang menerima pengobatan
HD, kesejahteraan eksistensial (EWB) dikaitkan dengan HRQOL keseluruhan yang lebih tinggi,
domain mental dan fisik (P\.001), dengan peringatan bahwa sampel tersebut sebagian besar
berwarna putih. Bahkan dalam sampel kecil dari 53 pasien dialisis di AS, temuan serupa muncul
(Patel et al.2002; Kharame et al.2014; Taheri-Kharameh dkk.2016; Cruz dkk.2016; Cruz dkk.2017).
Patel dan rekan-rekannya menemukan bahwa agama sebagai mekanisme koping berkorelasi
dengan status fungsional yang lebih tinggi.p = .007), kepuasan hidup yang lebih tinggi (p = .01)
dan depresi yang lebih rendah (p = .01). Namun, penelitian Patel et al. dibatasi oleh sampel kecil,
dilakukan di satu unit dialisis dan merekrut sebagian besar orang Afrika-Amerika. Sebaliknya,
Thomas dan Washington (2012) melakukan studi cross-sectional (n =176) di AS untuk
menunjukkan bahwa ada temuan yang tidak meyakinkan mengenai apakah agama

123
 J Kesehatan Religius

dikaitkan dengan HRQOL yang lebih baik atau lebih buruk dari pasien yang menerima pengobatan HD,
dengan batasan bahwa penelitian ini hanya melibatkan orang Afrika-Amerika yang dapat membatasi
generalisasi temuan.

Spiritualitas dan Penyesuaian dan Koping Psikososial

Pasien dengan ESRD mengalami banyak masalah psikologis seperti depresi, kecemasan,
ketidakpastian dan ketergantungan pada mesin dialisis dan staf perawat (White dan
Grenyer1999; Kimmel dkk.2003; Patel dkk.2005; Cukor dkk.2007; Cengic dan Resic 2010;
Babamohadi et al.2015).
Bukti dari lima penelitian menunjukkan bahwa cara spiritualitas/agama berdampak positif pada
kehidupan pasien adalah dengan membantu mereka mengatasi dan menyesuaikan diri dengan masalah
psikologis mereka dan dengan memberdayakan mereka untuk menerima perawatan mereka dan merasa
lebih kuat dalam menghadapi penyakit. Spiritualitas dapat mempengaruhi kehidupan pasien dengan
bertindak sebagai penyangga terhadap depresi dan berbagai peristiwa stres yang dihadapi oleh pasien
ESRD. Sebagai contoh, Patel et al. (2002) mengilustrasikan hal ini dalam sebuah penelitian yang dilakukan
di AS (n =53). Dalam studi mereka, keterlibatan spiritualitas dan keagamaan dikaitkan dengan skor
depresi yang lebih rendah (p = .05 danp = .001, masing-masing). Tanyi dan Werner (2003) ditunjukkan
dalam studi cross-sectional lain di Amerika Serikat (n =65) bahwa kesejahteraan spiritual berhubungan
positif dengan penyesuaian psikososial dan psikologis secara keseluruhan pada wanita yang menerima
pengobatan HD (p = .01), dengan catatan bahwa penelitian ini hanya melibatkan wanita dan bahwa
pendekatan convenience sampling berarti bahwa hanya mereka yang memenuhi kriteria inklusi atau
mereka yang dapat menangani bidang minat yang direkrut, yang dapat menimbulkan bias peneliti.
Dalam studi lain dari Brasil (n =150), Martinez dan Custodio (2014) menemukan bahwa spiritualitas secara
signifikan terkait dengan kesehatan mental yang lebih baik (p = .001) dan kesejahteraan spiritual adalah
prediktor terkuat kesehatan mental (p = .003), stres psikologis (p = .006), gangguan tidur (p = .002) dan
keluhan psikosomatis (p = .0003), dengan batasan bahwa penelitian dilakukan di satu unit dialisis.
Sebaliknya, Ramirez et al. (2012) melakukan studi cross-sectional di Brazil (n =170) yang menunjukkan
bahwa penggunaan agama tidak berkorelasi dengan gejala depresi atau kecemasan, sedangkan
perjuangan agama (yaitu ketegangan, pertanyaan dan konflik tentang masalah spiritual dalam diri
sendiri, dengan orang lain dan dengan Tuhan) berkorelasi positif dan signifikan dengan depresif. (P\.
0001) dan kecemasan (P\.0001) gejala.

Spiritualitas dan Kelangsungan Hidup, Kepuasan dengan Preferensi Perawatan dan Perawatan

Hanya tiga studi yang diidentifikasi dalam tinjauan yang mengeksplorasi hubungan antara spiritualitas
dan kelangsungan hidup (Spinale et al.2008), spiritualitas dan kepuasan dengan perawatan (Berman et al.
2004) dan preferensi spiritualitas dan pengobatan (Song dan Hansen2009) pada pasien dengan ESRD.
Semuanya dilakukan di AS dan menggunakan desain cross-sectional dan pengukuran yang valid untuk
menilai spiritualitas dan agama. Ukuran sampel berkisar dari 51 peserta (Song dan Hanson2009) hingga
setinggi 166 (Spinale et al.2008). Mungkin kesulitan menilai spiritualitas menyebabkan penelitian ini
hanya memiliki ukuran sampel yang kecil untuk menarik kesimpulan, yang dapat mempengaruhi
kekuatan mereka untuk mengidentifikasi temuan yang signifikan.
Bukti dari satu makalah menunjukkan bahwa spiritualitas mungkin memiliki hubungan dengan
kelangsungan hidup di antara pasien dengan ESRD. Spinal et al. (2008) menunjukkan dalam studi cross-
sectional dengan 166 pasien dialisis di AS bahwa spiritualitas dan agama adalah mekanisme koping yang
penting (p = .0002). Dievaluasi dengan mean split di seluruh sampel mereka, skor spiritualitas yang lebih
tinggi dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih lama (rasio hazard [HR] 0,49; kepercayaan 95%

123
J Kesehatan Religius

interval [CI] .27–.88;p = .02). Namun, untuk seluruh populasi penelitian tidak ada
hubungan antara spiritualitas dan kelangsungan hidup. Selain itu, tidak ada
hubungan antara agama sebagai mekanisme koping dan kelangsungan hidup.
Temuan ini tampaknya membingungkan. Alasannya mungkin karena, pertama,
studi ini melibatkan populasi pria Afrika-Amerika yang dominan, 18 peserta
meninggal selama masa tindak lanjut, dan 19 peserta menerima transplantasi
ginjal yang mungkin memengaruhi analisis akhir. Seandainya pandangan para
peserta ini dimasukkan dalam analisis, penelitian ini mungkin menghasilkan
temuan yang berbeda. Kedua, skala yang digunakan untuk menilai spiritualitas
terutama berfokus pada penilaian agama dan keyakinan daripada menilai
spiritualitas sebagai konsep multidimensi (yaitu kurangnya variabel untuk
mengukur hubungan dengan diri sendiri,
Berman dkk. (2004) melakukan survey untuk mengkaji hubungan antara agama dan kepuasan
terhadap perawatan dan kepatuhan berobat pada pasien HD (n =74) yang menemukan bahwa
religiusitas dikaitkan dengan kepuasan hidup dan perawatan medis (p = .021), tetapi tidak dengan
kepatuhan pengobatan HD. Selanjutnya, data dari studi cross-sectional kecil yang dilakukan di
Amerika Serikat untuk meneliti hubungan antara agama dan preferensi akhir hidup pada pasien (
n =51) menerima pengobatan HD menunjukkan bahwa tidak ada hubungan antara pentingnya
spiritualitas dan agama dengan preferensi pengobatan dan penerimaan hasil pengobatan (Song
dan Hanson2009). Kedua studi merekrut sebagian besar peserta Afrika-Amerika, dan ukuran
sampel yang kecil mungkin membatasi kekuatan studi ini untuk menghasilkan temuan yang
signifikan.

Diskusi

Tinjauan sistematis ini dimaksudkan untuk mengkritik dan menyoroti kelangkaan studi yang
secara khusus mengeksplorasi dan memeriksa peran spiritualitas dalam kehidupan pasien
ESRD dan pengaruhnya terhadap hasil kesehatan dan kesejahteraan umum mereka di
seluruh dunia. Tinjauan sistematis ini dilakukan untuk menjawab dua pertanyaan berikut:
Apa arti spiritualitas bagi pasien ESRD? Dan apakah ada hubungan antara spiritualitas dan
hasil kesehatan dan kesejahteraan umum pasien ESRD?

Makna Spiritualitas bagi Penderita ESRD

Di Walton (2002) dan Walton (2007) studi, penggunaan pendekatan grounded theory dan fakta bahwa
peneliti memvalidasi temuan dengan meminta pasien dan perawat yang memiliki pengalaman bekerja
dengan pasien dialisis untuk mengkonfirmasi temuan untuk memastikan kejelasan dan aplikasi
meningkatkan kepercayaan kita pada mereka. Namun, temuan ini harus diperlakukan dengan hati-hati
karena studi pertama (Walton2002) dilakukan di satu unit dialisis dan studi kedua (Walton2007) hanya
merekrut orang Indian Amerika. Terlepas dari keterbatasan ini, penelitian ini menawarkan penjelasan
untuk meningkatkan pemahaman kita tentang makna spiritualitas dalam kehidupan pasien ESRD
meskipun tidak ada kesepakatan tentang satu makna spiritualitas yang dapat diterapkan pada semua
populasi dialisis. Namun, diperlukan lebih banyak penelitian kualitatif dengan pasien dari unit dialisis
yang berbeda dan latar belakang agama dan budaya yang berbeda untuk mendapatkan pemahaman
mendalam tentang konsep penting ini secara umum.

123
 J Kesehatan Religius

Spiritualitas dalam Kehidupan Pasien ESRD

Temuan dari studi yang ditinjau menawarkan penjelasan bahwa spiritualitas mungkin penting dalam
kehidupan pasien karena mendorong mereka untuk menemukan makna dan tujuan serta memberi
mereka sumber koping yang penting. Namun, temuan ini harus diperlakukan dengan hati-hati karena
berbagai alasan. Pertama, sampel yang dimasukkan dalam penelitian ini mungkin tidak mewakili seluruh
populasi dialisis. Misalnya, Tanya dan Werner (2008a,B) hanya wanita yang direkrut, Walton (2007)
merekrut orang Indian Amerika, dan Yodchai et al. (2011) hanya merekrut pasien Buddhis. Selain itu, tiga
penelitian dilakukan dalam satu unit dialisis (Walton 2002; Yodchai et al.2011) atau dalam satu wilayah
geografis (Molzahn et al.2012). Kedua, menggunakan pemilihan diri sebagai metode pengambilan
sampel mungkin telah menimbulkan beberapa bias karena hanya mereka yang spiritual yang dapat
memilih untuk berpartisipasi. Ini juga dapat membatasi generalisasi temuan. Ketiga, Kimmel et al. (2003)
menggunakan dua kuesioner untuk mengukur spiritualitas yang sebelumnya tidak divalidasi dan, oleh
karena itu, lebih banyak penelitian yang menggunakan kuesioner ini diperlukan untuk memvalidasi
kuesioner dan temuan penelitian. Keempat, dengan menggunakan kuesioner QOL McGill, mereka
menanyakan pasien tentang perubahan dalam 2 hari terakhir yang mungkin terlalu singkat untuk
menilai perbedaannya. Kelima, mereka tidak mempertimbangkan perbedaan etnis dan budaya dalam
studi mereka yang dapat membatasi generalisasi temuan. Terakhir, penggunaan desain cross-sectional
berarti tidak mungkin mengungkapkan hubungan yang sebenarnya antara spiritualitas dan QOL.
Dengan demikian, studi ini mungkin perlu direplikasi untuk mengkonfirmasi temuan mereka.

Namun, terlepas dari keterbatasan ini, mensintesis temuan dari studi tersebut
tampaknya ada bukti yang berkembang untuk mendukung bahwa spiritualitas mungkin
penting untuk populasi dialisis. Namun, masih ada kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut
untuk memperluas temuan ini mengingat keterbatasan metodologisnya. Selanjutnya kami
menyajikan temuan dari 26 studi kuantitatif yang meneliti spiritualitas/agama pada pasien
ESRD.

Spiritualitas dan Kualitas Hidup

Mengingat temuan dari penelitian sebelumnya, tampaknya hubungan, apakah positif atau negatif, antara
spiritualitas/agama dan kualitas hidup pasien yang menerima pengobatan HD tidak dipahami dengan baik
sebagaimana disoroti oleh temuan yang tidak meyakinkan dari penelitian ini. Oleh karena itu, diperlukan lebih
banyak penelitian untuk memeriksa hubungan ini dan mencari tahu apakah hubungan tersebut mendukung
temuan penelitian saat ini atau bertentangan dengannya.
Spiritualitas dan religiusitas telah digunakan secara bergantian dalam penelitian kesehatan
dan psikologis (Mattis2002), yang menunjukkan kurangnya pemahaman tentang kemungkinan
sifat diskriminatif antara kedua konsep tersebut (Harmer2009). Namun, mengingat kurangnya
penelitian yang membahas spiritualitas pada pasien dengan ESRD, kami memasukkan penelitian
yang meneliti hubungan antara agama dan QOL/HRQOL pasien yang menerima pengobatan HD.
Menyatukan temuan dari studi yang ditinjau, tampaknya ada bukti yang menunjukkan bahwa agama
dapat berdampak pada QOL pasien ESRD. Penggunaan desain cross-sectional membuat sulit untuk
menyimpulkan kausalitas untuk mengungkapkan hubungan yang sebenarnya antara agama dan QOL.
Selain itu, mengingat temuan yang tidak meyakinkan dari studi ini tentang hubungan antara agama dan
QOL, terbatasnya jumlah studi yang tersedia dan fakta bahwa semua studi menggunakan pendekatan
kuantitatif menunjukkan bahwa diperlukan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan metodologi
yang berbeda untuk meningkatkan pemahaman kita tentang peran agama. agama dalam populasi
dialisis dan meningkatkan kepercayaan kita pada hasil yang sudah tersedia.

123
J Kesehatan Religius

Penelitian yang berkaitan dengan spiritualitas dan perannya dalam populasi dialisis tidak
menginformasikan praktik keperawatan. Ini mungkin karena kesulitan dalam mendefinisikan dan
membedakan antara spiritualitas dan agama, yang dapat mempengaruhi cara intervensi keperawatan
diimplementasikan dalam unit dialisis. Apakah spiritualitas dapat diukur secara akurat masih
dipertanyakan, dan meskipun ada sejumlah besar instrumen yang divalidasi untuk menilai spiritualitas,
masih ada ketidakkonsistenan dalam mengukur spiritualitas (Koenig2004; Tanya dan Werner2007).
Nelayan (2009) melaporkan hampir 200 ukuran spiritualitas yang berfokus pada empat domain
kesejahteraan spiritual, dengan hanya sekitar sepertiga darinya yang berisi barang-barang religius.

Variasi dalam ruang lingkup dan fokus studi yang diambil juga menunjukkan bahwa ada
kebutuhan untuk penelitian di masa depan untuk mendapatkan lebih banyak wawasan
tentang peran spiritualitas dalam kehidupan pasien ESRD. Heterogenitas peserta dan
komposisi sampel (misalnya merekrut wanita saja, merekrut orang Afrika-Amerika) dalam
beberapa penelitian bermasalah, dan ada kekhawatiran mengenai generalisasi temuan
mereka untuk semua populasi dialisis. Alasan mengapa fokus penelitian spiritualitas lebih
pada orang Afrika-Amerika tidak jelas. Namun, penelitian menunjukkan bahwa orang-orang
dari latar belakang Afrika memandang agama atau spiritualitas lebih penting dalam hidup
mereka dan mereka lebih cenderung berdoa secara pribadi, mempraktikkan ritual
keagamaan,1990; Levin et al.1994). Pada akhirnya, masih dipertanyakan apakah studi ini
cukup mencerminkan rentang individu yang dipengaruhi oleh ESRD, dalam hal budaya yang
berbeda dan latar belakang yang berbeda, dan apakah karakteristik inilah yang
mempengaruhi temuan studi. Memang, ini membuat kurang mungkin untuk
menggeneralisasi temuan dari sebagian besar studi ini ke kelompok pasien lain dan mereka
yang berasal dari latar belakang budaya, etnis dan agama lain. Oleh karena itu, penelitian
lebih lanjut dengan memasukkan sampel yang lebih beragam juga diperlukan.

Spiritualitas dan Penyesuaian dan Koping Psikososial

Terlepas dari keterbatasan penelitian yang dibahas, tampaknya spiritualitas dapat berperan
dalam mempengaruhi kehidupan pasien dengan memfasilitasi proses koping; Namun,
mengingat perbedaan temuan tentang hubungan antara spiritualitas dan agama dan
penyesuaian psikososial antara pasien dengan ESRD, penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk meningkatkan keyakinan hasil ini.

Spiritualitas dan Kelangsungan Hidup, Kepuasan dengan Preferensi Perawatan dan Perawatan

Terlepas dari keterbatasan mereka, tiga studi yang dibahas meneliti hubungan antara spiritualitas dan
kelangsungan hidup, kepuasan dengan preferensi perawatan dan pengobatan, area yang sebelumnya
tidak pernah dilaporkan. Studi menyoroti bahwa meskipun bukti tetap tidak dapat disimpulkan, temuan
menunjukkan bahwa spiritualitas dapat memainkan peran dalam kehidupan pasien dialisis dalam hal
bertahan hidup, kepuasan dengan preferensi perawatan dan pengobatan. Konsekuensinya, masih
diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan apakah spiritualitas memiliki hubungan dengan isu-
isu tersebut atau tidak.

123
 J Kesehatan Religius

Kesimpulan

Tinjauan sistematis ini menunjukkan bahwa ada semakin banyak bukti yang menunjukkan
hubungan positif antara spiritualitas dan hasil kesehatan dan kesejahteraan pasien dengan ESRD.
Namun, buktinya tidak lengkap dan diperlukan penelitian lebih lanjut dengan menggunakan
berbagai metodologi penelitian untuk meningkatkan pemahaman kita tentang peran spiritualitas
dalam meningkatkan kesejahteraan pasien ESRD.

Referensi

Al-Ghabeesh, S., & Suleiman, K. (2014). Pengalaman hidup pasien dengan penyakit ginjal stadium akhir
hemodialisis: Sebuah studi fenomenologis.Jurnal Internasional Kedokteran dan Ilmu Kedokteran,
47(1), 1423–1429.
Babamohadi, H., Sotodehasl, N., Koenig, H., Jahani, C., & Ghorbani, R. (2015). Pengaruh Al-Qur'an
Bacaan tentang kecemasan pada pasien hemodialisis: Uji klinis acak.Jurnal Agama dan Kesehatan,
54,1921–1930.https://doi.org/10.1007/s10943-014-9997-x.
Baker, D. (2003). Studi tentang kehidupan batin: Dampak spiritualitas pada kualitas hidup.Kualitas hidup
Penelitian, 12(Supl. 1), 51–57.
Baldacchino, DR, & Buhagiar, A. (2003). Evaluasi psikometri dari skala strategi koping spiritual
dalam bahasa Inggris, Malta, terjemahan balik dan versi dwibahasa.Jurnal Keperawatan Tingkat Lanjut, 42(6), 558–
570.
Berman, E., Merz, JF, Rudnick, M., Snyder, RW, Rogers, KK, Lee, J., dkk. (2004). Religiusitas dalam a
populasi hemodialisis dan hubungannya dengan kepuasan dengan perawatan medis, kepuasan dengan
hidup, dan kepatuhan.Jurnal Penyakit Ginjal Amerika, 44(3), 488–497.
Cengic, B., & Resic, H. (2010). Depresi pada pasien hemodialisis.Jurnal Kedokteran Dasar Bosnia
Ilmu/Asosiasi Ilmu Kedokteran Dasar, 10(Supl. 1), S73–S78.
Program Keterampilan Penilaian Kritis. (2013). Pembaruan terakhir, CASP [Beranda CASP, Better Value Health
Peduli, Inggris].http://www.casp-uk.net/#!casp-tools-checklists/c18f8(Maret, 2014).
Cruz, JP, Alquwez, N., & Baldacchino, D. (2016a). Validitas dan reliabilitas koping spiritual
skala strategi versi bahasa Arab pada pasien Saudi yang menjalani hemodialisis.Jurnal Perawatan Ginjal.
https://doi.org/10.1111/jorc.12155.
Cruz, JP, Colet, PC, Alquwez, N., Inocian, EP, Al-otaibi, R., & Islam, SMS (2016b). Pengaruh dari
religiusitas dan koping spiritual pada kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan pada pasien hemodialisis Saudi.
Hemodialisis Internasional.https://doi.org/10.1111/hdi.12441.
Cruz, JP, Colet, PC, Alquwez, N., Inocian, EP, Al-otaibi, R., & Islam, SMS (2017). Pengaruh dari
religiusitas dan koping spiritual pada kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan pada pasien hemodialisis Saudi.
Hemodialisis Internasional.https://doi.org/10.1111/hdi.12441.
Cruz, JP, Colet, PC, Qubeilat, H., Al-Otaibi, J., Coronel, E., & Suminta, R. (2016c). Religiusitas dan
kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan: Sebuah studi cross-sectional pada pasien
hemodialisis Kristen Filipina. Jurnal Agama dan Kesehatan, 55,895–908.https://doi.org/10.1007/
s10943-015-0103-9. Cukor, D., Coplan, J., Brown, C., Friedman, S., Cromwell-Smith, A., Peterson, RA, dkk. (2007).
Depresi dan kecemasan pada pasien hemodialisis perkotaan.Jurnal Klinis Masyarakat Nefrologi
Amerika, 2(3), 484–490.
Davison, SN, & Jhangri, GS (2010). Dimensi spiritualitas eksistensial dan religius dan mereka
hubungan dengan kualitas hidup terkait kesehatan pada penyakit ginjal kronis.Jurnal Klinis
Masyarakat Nefrologi Amerika, 5(11), 1969–1976.
Davison, SN, & Jhangri, GS (2013). Hubungan antara spiritualitas, penyesuaian psikososial dengan
penyakit, dan kualitas hidup terkait kesehatan pada pasien dengan penyakit ginjal kronis lanjut.Jurnal
Manajemen Nyeri dan Gejala, 45(2), 170–178.
Egan, R., Wood, S., Mcleod, R., & Walker, R. (2015). Spiritualitas dalam perawatan suportif ginjal: Sebuah tematik
tinjauan.Kesehatan, 3,1174–1193.https://doi.org/10.3390/healthcare3041174.
Estanek, S. (2006). Mendefinisikan ulang spiritualitas: Wacana baru.Jurnal Mahasiswa Perguruan Tinggi, 40(2),
270–281. Finkelstein, FO, Barat, W., Gobin, J., Finkelstein, SH, & Wuerth, D. (2007). Spiritualitas, kualitas hidup
dan pasien dialisis.Nefrologi, Dialisis, Transplantasi, 22(9), 2432–2434 .

123
J Kesehatan Religius

Fisher, JW (2009).Mencapai hati: Menilai dan memelihara kesejahteraan spiritualmelaluipendidikan.

Universitas Ballart, Victoria, Australia.http://archimedes.ballarat.edu.au:8080/vital/access/
HandleResolver/1959.17/13481.
Fraser, D., & Grootenboer, P. (2004). Memelihara spiritualitas di ruang kelas sekuler.Jurnal Internasional dari
Kerohanian Anak, 9(3), 307–320.
Hamel, S., Leclerc, G., & Lefrancois, R. (2003). Pandangan psikologis tentang konsep transenden
aktualisasi.Jurnal Internasional untuk Psikologi Agama, 13(1), 3–15.
Harmer, R. (2009).Rekonseptualisasi spiritualitas: pengembangan taksonomi empat dimensi
keyakinan spiritual.Ph.D. Fakultas Seni dan Sains, Universitas Katolik Australia.
Henery, N. (2003). Realitas visi: Teori spiritualitas kontemporer dalam pekerjaan sosial.Inggris
Jurnal Pekerjaan Sosial, 33(8), 1105–1113.
Hill, P., & Hood, R. (1999).Ukuran religiusitas.Birmingham, Alabama: Pers Pendidikan Agama. Hill,
P., Pargament, K., Hood, R., McCullough, M., Swyers, J., Larson, D., dkk. (2000). Konseptualisasi
agama dan spiritualitas: Titik kesamaan, titik tolak.Jurnal Teori Perilaku Sosial, 30(1), 51–78.

Ho, D., & Ho, R. (2007). Mengukur spiritualitas dan kekosongan spiritual: Menuju ekumenisitas dan trans-
penerapan budaya.Tinjauan Psikologi Umum, 11(1), 62–74.
Ibrahim, N., Desa, A., & Chiew-Tong, NK (2012). Koping religius sebagai mediator antara penderita penyakit
persepsi dan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan di antara pasien penyakit ginjal kronis.Ilmu Sosial Asia, 8(9),
23–31.
Jacobson, CK, Heaton, TBN, & Dennis, RM (1990). Perbedaan hitam-putih dalam religiusitas: Item
analisis dan tes struktural formal.Analisis Sosiologi, 51(3), 257–270.
Kao, TW, Chen, PC, Hsieh, CJ, Chiang, HW, Tsang, LY, Yang, JIKA, dkk. (2009). Korelasi
antara keyakinan spiritual dan kualitas hidup terkait kesehatan pasien hemodialisis kronis di Taiwan. Organ
Buatan, 33(7), 576–579.https://doi.org/10.1111/j.1525-1594.2009.00739.x.
Keyes, CL, Shmotkin, D., & Ryff, C. (2002). Mengoptimalkan kesejahteraan: Pertemuan empiris dua
tradisi.Jurnal Psikologi Kepribadian dan Sosial, 82(6), 1007–1022.
Kharame, ZT, Zamanian, H., Foroozanfar, S., & Afsahi, S. (2014). Kesejahteraan beragama sebagai prediktor untuk
kualitas hidup pada pasien hemodialisis Iran.Jurnal Global Ilmu Kesehatan, 6(4), 261–269. https://
doi.org/10.5539/gjhs.v6n4p261.
Kimmel, PL, Emont, SL, Newmann, JM, Danko, H., & Moss, AH (2003). kualitas pasien ESRD
kehidupan: Gejala, keyakinan spiritual, faktor psikososial, dan etnis.Jurnal Penyakit Ginjal
Amerika, 42(4), 713–721.
Ko, B., Khurana, A., Spencer, J., Scott, B., Hahn, M., & Hammes, M. (2007). Keyakinan dan kualitas agama
hidup dalam populasi hemodialisis dalam kota Amerika.Nefrologi, Dialisis, Transplantasi, 22(
10), 2985–2990 .
Koenig, HG (2004). Agama, spiritualitas, dan kedokteran: temuan penelitian dan implikasinya untuk klinis
praktik.Jurnal Medis Selatan, 97(12), 1194–1200.
Koenig, HG, King, DE, & Carson, VB (2012) Sejarah agama, kedokteran, dan kesehatan. Di dalam
Buku pegangan agama dan kesehatan (edisi ke-2, hlm. 15–34). New York, NY: Oxford University Press. Kring, DL, &
Derek, PB (2009). Faktor-faktor yang mempengaruhi kualitas hidup pada orang yang menjalani hemodialisis.
Jurnal Keperawatan Nefrologi, 36(1), 15–25.
Levenson, M., Aldwin, C., & Shiraishi, R. (2005). Transendensi-diri: Konseptualisasi dan pengukuran.
Jurnal Internasional Penuaan dan Perkembangan Manusia, 60(2), 127–143.
Levin, JS, Taylor, RJ, & Chatters, LM (1994). Perbedaan ras dan gender dalam religiusitas di antara yang lebih tua
dewasa: Temuan dari empat survei nasional.Jurnal Gerontologi, 49(3), S137–S145. Lucchetti, G., De
Almeida, LG, & Lucchetti, AL (2012). Religiusitas, kesehatan mental, dan kualitas hidup
pada pasien dialisis Brasil. Di dalamHemodialisis Internasional. Simposium Internasional tentang
Hemodialisis Rumah, 16(1), hlm. 89–94.
Maher, M., & Berburu, T. (1993). Spiritualitas dipertimbangkan kembali.Konseling dan Nilai, 36(11), 21–29.
Mahoney, A., & Pargamen, K. (2004). Perubahan suci: Pertobatan dan transformasi spiritual.Jurnal dari
Psikologi Klinis, 60(5), 481–493.
Mansfield, A., Marcoux, E., Baetz, M., Griffin, R., Angelski, C., & Deqiang, G. (2008). Efek dari
religiusitas dan spiritualitas pada kesejahteraan psikologis di antara pasien psikiatri forensik di
Kanada.Kesehatan Mental, Agama dan Budaya, 11(5), 517–532.
Martinez, BB, & Custodio, RP (2014). Hubungan antara kesehatan mental dan kesejahteraan spiritual
antara pasien hemodialisis: Sebuah studi korelasi.Jurnal medis Sao Paulo, 132(1), 23–27. Mattis, J.
(2002). Agama dan spiritualitas dalam pengalaman pembuatan makna dan koping orang Afrika
Wanita Amerika: Analisis kualitatif.Psikologi Wanita Triwulanan, 26(4), 309–322.
Mcbrien, B. (2006). Analisis konsep spiritualitas.Jurnal Keperawatan Inggris, 15(1), 42–45.

123
 J Kesehatan Religius

Mcsherry, W., & Kas, K. (2004). Bahasa spiritualitas: Sebuah taksonomi yang muncul.Internasional
Jurnal Studi Keperawatan, 41(2), 151–161.
Meehan, C. (2002). Menyelesaikan kebingungan dalam debat perkembangan spiritual.Jurnal Internasional dari
Kerohanian Anak, 7(3), 291–309.
Miller, E. (2004). Pengembangan dan validasi ukuran spiritualitas baru.Amerika Utara
Jurnal Psikologi, 6(3), 423–430.
Molzahn, A., Sheilds, L., Bruce, A., Stajduhar, K., Makaroff, KS, Beuthin, R., dkk. (2012). Orang hidup
dengan penyakit serius: Kisah-kisah spiritualitas.Jurnal Keperawatan Klinis, 21(15–16), 2347–2356 . Murray,
RB, & Zentner, JP (1989).Konsep keperawatan untuk promosi kesehatan.London: Prentice Hall. Nasel, D., Haynes,
W., & David, G. (2005). Skala Dimensi Spiritual dan Religius: Perkembangan dan
analisis psikometri.Jurnal Psikologi Australia, 57(1), 61–71.
Koalisi Antaragama Nasional tentang Penuaan. (1975).Kesejahteraan spiritual: Sebuah definisi.Athena, GA: NICA.
Pargamen, K. (1999a). Psikologi agama dan spiritualitas? Iya dan tidak.Jurnal Internasional untuk
Psikologi Agama, 9(1), 3–17.
Pargamen, K. (1999b). Psikologi agama dan spiritualitas? Tanggapan terhadap Stiffoss-Hansen dan
Crumpler.Jurnal Internasional untuk Psikologi Agama, 9(1), 35–44.
Park, CL, Edmondson, D., Hale-smith, A., & Blank, TO (2009). Religiusitas/spiritualitas dan kesehatan
perilaku pada penyintas kanker dewasa muda: Apakah iman mendorong gaya hidup yang lebih sehat?Jurnal
Kedokteran Perilaku, 32(6), 582–591.
Patel, SS, Shah, VS, Peterson, RA, & Kimmel, PL (2002). Variabel psikososial, kualitas hidup, dan
keyakinan agama pada pasien ESRD yang diobati dengan hemodialisis.Jurnal Penyakit Ginjal Amerika, 40(5),
1013–1022.
Ramirez, SP, Macedo, DS, Penjualan, PM, Figueiredo, SM, Daher, EF, Araujo, SM, dkk. (2012). Itu
hubungan antara koping religius, tekanan psikologis dan kualitas hidup pada pasien
hemodialisis.Jurnal Penelitian Psikosomatik, 72(2), 129–135.
Reed, P. (1992). Paradigma yang muncul untuk penyelidikan spiritualitas dalam keperawatan.Penelitian Keperawatan
& Kesehatan, 15(5), 349–357.
Rippentrop, AE, Altmaier, EM, Chen, JJ, Ditemukan, EM, & Keffala, VJ (2005). Hubungan
antara agama/spiritualitas dan kesehatan fisik, kesehatan mental, dan nyeri pada populasi nyeri kronis.
Sakit, 116(3), 311–321.
Rosado, C. (2000).Apa itu spiritualitas? Memetika, mekanika kuantum, dan spiral spiritualitas.Di dalam
Makalah yang dipresentasikan pada simposium pembelajaran dan iman internasional ke-26 tentang sains dan
agama, lembaga penelitian geosains, 16-28 Juli, Loma Linda, California.
Saffari, M., Pakpour, A., Naderi, M., Koenig, H., Baldacchino, D., & Piper, C. (2013). penanggulangan rohani,
religiusitas dan kualitas hidup: Sebuah studi pada pasien Muslim yang menjalani hemodialisis.Nefrologi, 18,
269–275.https://doi.org/10.1111/nep.12041.
Schlundt, DG, Franklin, MD, Patel, K., McClellan, L., Larson, C., Niebler, S., et al. (2008). Keagamaan
afiliasi, perilaku kesehatan dan hasil: Nashville REACH 2010.Jurnal Perilaku Kesehatan
Amerika, 32(6), 714–724.
Lagu, MK, & Hanson, LC (2009). Hubungan antara kesejahteraan psikososial-spiritual dan end-of-
preferensi hidup dan nilai-nilai pada pasien dialisis Afrika Amerika.Jurnal Manajemen Nyeri
dan Gejala, 38(3), 372–380.
Spinale, J., Cohen, SD, Khetpal, P., Peterson, RA, Clougherty, B., Puchalski, CM, dkk. (2008).
Spiritualitas, dukungan sosial, dan kelangsungan hidup pada pasien hemodialisis.Jurnal Klinis Masyarakat
Nefrologi Amerika, 3(6), 1620–1627.
Stifoss-Hanssen, H. (1999). Agama dan spiritualitas: Apa yang didengar telinga orang Eropa.Jurnal Internasional untuk
Psikologi Agama, 9(1), 25–34.
Patel, SS, Peterson, RA, & Kimmel, PL (2005). Dampak dukungan sosial pada ginjal stadium akhir
penyakit.Seminar di Dialisis, 18(2), 98–102.
Taheri-Kharameh, Z., Zamanian, H., Montazeri, A., Asgarian, A., & Esbiri, R. (2016). religius negatif
koping, koping religius positif, dan kualitas hidup di antara pasien hemodialisis.Nefrourologi
Bulanan, 8(6), e38009.https://doi.org/10.5812/numonthly.38009.
Tanyi, RA, & Werner, JS (2003). Penyesuaian, spiritualitas, dan kesehatan pada wanita pada hemodialisis.
Penelitian Keperawatan Klinis, 12(3), 229–245.
Tanya, RA, & Werner, JS (2007). Spiritualitas pada wanita Afrika-Amerika dan Kaukasia dengan stadium akhir
penyakit ginjal pada pengobatan hemodialisis.Perawatan Kesehatan untuk Wanita Internasional, 28(2), 141–154.
Tanyi, RA, & Werner, JS (2008a). Menuju lintasan penyesuaian pada wanita dengan ginjal stadium akhir
penyakit pada hemodialisa.Jurnal Keperawatan dan Kesehatan Penyakit Kronis, 17(5), 43–50. Tanyi,
RA, & Werner, JS (2008b). Pengalaman spiritualitas wanita dalam penyakit ginjal stadium akhir
dan hemodialisis.Penelitian Keperawatan Klinis, 17(1), 32–49.

123
J Kesehatan Religius

Thomas, CJ, & Washington, TA (2012). Religiusitas dan dukungan sosial: Implikasi bagi kesehatan-
terkait kualitas hidup pasien hemodialisis Afrika Amerika.Jurnal Agama dan Kesehatan, 51(4),
1375–1385.
Tsuang, MT, Simpson, JC, Koenen, KC, Kremen, WS, & Lyons, MJ (2007). Kesejahteraan rohani
Dan kesehatan.Jurnal Penyakit Saraf & Mental, 195(8), 673–680.
Unruh, AM, Versnel, J., & Kerr, N. (2002). Spiritualitas dicabut: Tinjauan komunal-
ikatan dan perselisihan, dan resolusi.Jurnal Terapi Okupasi Kanada, 69(1), 5–19. Walton, J. (2002).
Menemukan keseimbangan: Sebuah studi grounded theory tentang spiritualitas pada pasien hemodialisis.
Jurnal Keperawatan Nefrologi, 29(5), 447–457.
Walton, J. (2007). Pejuang doa: Sebuah studi teori dasar tentang orang Indian Amerika yang menerima hemodialisis.
Jurnal Keperawatan Nefrologi, 34(4), 377–387.
Putih, Y., & Grenyer, B. (1999). Dampak biopsikososial penyakit ginjal stadium akhir: Pengalaman
pasien dialisis dan pasangannya.Jurnal Keperawatan Tingkat Lanjut, 30(6), 1312–1320.
Yodchai, K., Dunning, T., Hutchinson, AM, Oumtanee, A., & Savage, S. (2011). Bagaimana pasien Thailand
dengan penyakit ginjal stadium akhir beradaptasi menjadi tergantung pada hemodialisis? Sebuah studi percontohan.Jurnal
Perawatan Ginjal, 37(4), 216–223.

123