Melalui surat ini kami berharap untuk mendapatkan fasilitas pelayanan pada peserta kami yang
melakukan pengobatan pada :
Adapun terkait permasalahan dalam proses administrasi pembayaran klaim akan dilakukan pada
pihak pertama / payor ke rekening PIHAK KEDUA
Bank : ……………………….
Cabang : ……………………….
No Rekening : ……………………….
Atas nama : ……………………….
Setiap perubahan rekening bank harus diberitahukan kepada pihak pertama selambat – lambatnya 30
hari kalendar.
1. Surat perjanjian ini akan dibuat sebanyak 2 rangkap sebagai dasar untuk mempunyai
kekuatan hukum.
2. Surat perjanjian ini berlaku sampai dengan proses Perjanjian Kerja Sama (PKS) telah selesai
dan mencapai kesepakatan.
3. PIHAK KEDUA dapat menerima dan melayani serta menjamin tagihan claim pada peserta
dari PIHAK PERTAMA.