KASUS

Ny. A umur 25 tahun melahirkan anak pertama pada usia kehamilan 36

minggu, dengan jenis kelamin perempuan, berat lahir bayi 2400 gram, panjang badan
46 cm. Diagnosa apa yang tepat untuk persalinannya adalah...

SOAP

S: Ibu mengatakan namanya Ny. A umur 25 tahun melahirkan anak pertama pada usia 36
minggu, dengan jenis kelamin perempuan.

O: 1. Pemeriksaan umum

Keadaan umun: Lemah

Kesadaran : composmentis

TTV, pols : 156x/m Suhu: 36,4°C

          RR: 54x/m

Antropometri

Berat badan : 2400 gr

Panjang badan: 46 cm

Lingkar kepala: 28 cm

Lingkar dada: 29 cm

Lila : 6 cm

A/S: 3/5

2. Pemeriksaan fisik

a). Kepala

Bentuk: simetris

Molase: ada

Cepal hematoma: tidak ada

Caput succedenum: tidak ada

b). Muka

Warna: tidak pucat

Kelainan: tidak ada

c). Mata

Bentuk: simetris

Sklera: an ikterik

Konjungtiva: an anemis

d). Hidung

Bentuk: simetris

Kebersihan : bersih

Pengeluaran: tidak ada

Kelainan: tidak ada

e). Mulut

Bentuk: simetris

Kelainan: tidak ada

f). Dada

Bentuk: simetris

Sesak: (+)

Pernapasan: tak teratur

g). Abdomen

Lembek saat tidak menangis: iya

h). Genitalia :Testis Belum turun dan lubang uretra ada

i). Ekstremitas

Atas :
Bentuk: simetris

Pengerakan: Lemah

Bawah

Bentuk: simetris

Pergerakan: Lemah

j). Reflek

Reflek Rooting : (+)

Reflek sucking: (+)

Reflek Moro: (+)

Reflek Plantar : (+)

Babynsky : (+)

A: Bayi Ny. A jenis kelamin perempuan dengan prematur

P: 1). Inform consent kepada ibu dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan

2). Melakukan pemeriksaan dan menjelaskan K/U dan TTV bayi kepada ibu dan keluarga

3). Merawat bayi didalam inkubator dengan suhu 33,2 oC

4). Mengobservasi O2 1-2 L/m

5). Mengobservasi cairan infus IVFD 10% gtt 4 tts/m

6). Memberi Susu pada Bayi Via NGT 8 x 10 cc/3 Jam

7). Mengganti popok dan bedong bayi setiap kali BAB dan BAK

8). Kolaborsi dengan dr.Sp.A

9). Memberikan injeksi.Amino 2x5mg

10). Pendokumentasian tindakan