Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Perawat (SIPP)
Kepada :
Yth. Bupati Magetan
Cq.Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Magetan

Di
Magetan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Perawat
(SIPP) pada ..............................................................................Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. 17 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor HK.02.02/ MENKES/ 148/ I/ 2000 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisasir;

2. Fotocopy IMB
3. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
4. Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan kesehatan
diluar praktik mandiri;
5. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar (background merah).
6. Surat Keterangan Kerja dari Instansi
7. Rekomendasi Dari Organisasi Profesi.
8. Fotocopy ktp
9. Fotocopy ijasah terakhir
10. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Daerah kabupaten/Kota Setempat
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Magetan, 1 Juni 2005

Pemohon,
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP/NRP/NRPTT :
Nomor Registrasi :
Alamat Rumah/ Telp :
Tempat, tanggal lahir :
Tempat bekerja :
Kompetensi :
Alamat Praktik :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Telah memiliki tempat praktik dan kelengkapannya
2. Mematuhi dan melaksanakan ketentuan perundangan yang berlaku di bidang
praktik keperawatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya

Magetan,
Yang membuat pernyataan
Materai Rp 6000

…………………………….