RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

Nama Pasien : No. Rekam Medis : Tgl. Lahir : Ruangan :

Rencana pasien pulang : Apakah Pasien/ keluarga tahu rencana pulangnya ? Ya Tidak

Faktor Resiko Pasien Pulang Ya Tidak

Jika tidak, dengan siapa ?
1. Apakah pasien tinggal sendiri ?
…………………………………………………..

2. Apakah mereka khawatir ketika kembali di rumah ?

3. Apakah pasien dirumah ada yang merawat ?

4. Bagaimana jenis tempat tinggal pasien ?

5. Apakah tempat tinggal pasien ada tetangga

6. Pakah pasien memiliki tanggung jawab memelihara
anak/ keluarga ?
7. Apakah ketika pulang masih ada perawatan lanjutan
Yang harus dilakukan dirumah (rawat luka, dll)

8. Apakah pasien pulang dengan jumlah obat > 6 ?

9. Apakah pasien mengajukan permohonan

Pendampingan ke rumah sakit ?

10. Bagaimana transportasi pasien untuk pulang

RENCANA PULANG / DISCHARGE PLANNING

Tanggal / Jam : Tanda Tangan Dokter :

Nama Dokter :

NB : Discharge Planning
 Perkiraan lama perawatan dan tindakan yang direncanakan sesuai clinical pathway