PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

UPTD SATUAN PENDIDIKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI SIDOMULYO 09
Dusun Curah Damar Desa Sidomulyo Kecamatan Silo
Jl.Gunung Gending Desa Sidomulyo Kecamatan Silo Kabupaten Jember

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

NOMOR : 800/54/310.12.20523197/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ISMAIL MARZUKI,S.Pd

NIP : 196304151985041001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah

Instansi : UPTD Satuan Pendidikan SDN SIDOMULYO 09

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MUHAMMAD HOBIR

NIK : 3509300606950007

Tempat/Tgl. Lahir : Jember, 06 Juni 1995

Pendidikan/Prodi : SMK / Pemasaran
Unit kerja : UPTD Satuan Pendidikan SDN Sidomulyo 09
Alamat : Dusun Kajar Rt.001 Rw.013 Desa Kajar Kecamatan Silo

1. Adalah benar-benar Tenaga Non ASN pada UPTD Satuan Pendidikan SDN Sidomulyo 09 sebagai
tenaga Penjaga Sekolah dan Kesehatan/Penjaskes sejak tanggal 13 Juli 2020 dan masih aktif
bekerja sampai dengan sekarang.

2. Bahwa saya menjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran dokumen tenaga non ASN tersebut
di atas sesuai ketentuan kreteria pendataan Tenaga Non ASN Tahun 2022. Apabila dikemudian
hari ditemukan adanya data non ASN tersebut di atas tidak benar, maka saya siap bertanggung
jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Dikeluarkan di : JEMBER
Pada tanggal : 2 September 2022

Kepala Sekolah

Materai
Rp. 10.000

ISMAIL MARZUKI,S.Pd
Pembina Tk.I / IV b
NIP 196304151985041001