SURAT PERNYATAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Puji sumartono

Jabatan : Ketua National Paralympic Committee of Indonesia (NPCI) Kota Depok

Tempat.Tgl Lahir : Lampung 08-02-1977

Agama : Islam

Alamat Alamat : Perumahan Paspampres blok J No.92 Pasir Gunung Selatan

Cimanggis Depok

Nomor Hp / Tlp : 081381279860

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas Peminjaman Atlet dariu NPCI Daerah Istimewa
Yogyakartauntuk bermain pada Pekan Paralyimpic Daerah Jawa Barat ke VI Tahun 2022 dan hanya untuk
pada pertandingan tersebut bukan untuk pemindahan secara permanen atau mutasi dengan ketentuan setelah
selesai nya Kejuaraan maka atlet kembali ke Daerah asal.

Demikian surat pernyataan ini buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Depok, 30 September 2022

Ketua NPCI Kota Depok

(PUJI SUMARTONO)