[NAMA PERUSAHAAN ANDA]

[ALAMAT LENGKAP PERUSAHAAN ANDA]

Tel: [ NOMOR TELEPON] / Fax : [ NOMOR FAX]
[ALAMAT WEBSITE PERUSAHAAN ANDA]

FORMULIR SERAH TERIMA KENDARAAN

Tgl. Bln. Thn.

PENGIRIM PENERIMA
NO.KARYAWAN NO.KARYAWAN

NAMA NAMA

BAGIAN BAGIAN

MERK/TYPE NO. POLISI

NO. RANGKA WARNA

NO. MESIN TAHUN

MODEL ISI SILINDER

PERLENGKAPAN KENDARAAN

NO PERLENGKAPAN ADA TIDAK QTY NO PERLENGKAPAN ADA TIDAK QTY

1 Asbak bh 16 Kunci Ban Cadangan bh

2 Lighter/Pematik Api bh 17 Penahan Lumpur bh
3 Penahan Sinar Matahari bh 18 Radio/Tape bh
4 Kaca Spion Dalam bh 19 Loudspeaker bh
5 Kaca Spion Luar bh 20 Buku Manual/Service bh
6 Sandaran Kepala bh 21 Jam Terpasang bh
7 Tool Set bh 22 AC ( air Conditioner ) bh
8 Karpet Belakang bh 23 STNK/STCK/Profit bh
9 Karpet Depan bh 24 Penutup Tangki BBM bh
10 Dongkrak / Setang bh 25 Kotak P3K bh
11 Klakson bh 26 Segitiga Pengaman bh
12 Wiper Kaca bh 27 Talang Air bh
13 Wheel Dop/Dop Roda bh 28 Kunci Kontak bh
14 Ban Cadangan bh 29 Cadangan Cat bh
15 Lampu Bemper bh 30 Antena bh

Catatan Pengirim : Catatan Penerima :

PERHATIAN !! Pemeriksa 1 Pemeriksa 2

- Perlengkapan / Kondisi Mobil harus jelas perinciannya
- Untuk selanjutnya penerima mobil Bertanggung jawab atas mobil tersebut

Pengirim Mengetahui Penerima