TABEL 1.

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN, PENGENDALIAN RISIKO K3,

NAMA PERUSAHAAN : ………………………

KEGIATAN : REHABILITASI SEDANG/BERAT PUSKESMAS BONTANG BARAT
(DAK FISIK REGULER BIDANG KESEHATAN DAN KB SUB BIDANG PELAYANAN)
LOKASI KOTA BONTANG
TANGGAL DIBUAT : …………………. 2020

DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO

PERSYARATAN PENGENDA
PENGENDALIAN
NO IDENTIFIKASI PEMENUHAN NILAI LIAN NILAI TINGKAT PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3
URAIAN PEKERJAAN JENIS BAHAYA AWAL KEMUNG- KEPARAHAN TINGKAT KEMUNG- KEPARAHA
BAHAYA (Tipe PERATURAN RISIKO (F x LANJUTAN RISIKO (F x RISIKO
(Tipe Kecelakaan) KINAN (F) (A) RISIKO (TR) KINAN (F) N (A)
Kecelakaan) A) A) (TR)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)

I PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Papan Nama Kegiatan - Terbentur peralatan
kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan

2 Pengukuran & Pasang Bouwplank - Terbentur peralatan

kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan
3 Pembongkaran Bangunan + - Terbentur peralatan
Pembersihan Lokasi kerja
- Tertimpa reruntuhan
bangunan lama
II PEKERJAAN TANAH
1 Galian Tanah - Terbentur peralatan
kerja
2 Timbunan Kembali - Terbentur peralatan
kerja
3 Urugan Dan Pemadatan - Terbentur peralatan
kerja

III PEKERJAAN PASANGAN

1 Pasangan Batako (1 Pc : 4 Ps) - Terbentur peralatan
kerja

IV PEKERJAAN PLESTERAN
1 Plesteran Dinding 1 : 4 - Terbentur peralatan
kerja
2 Acian - Terbentur peralatan
kerja

Page 1 k3 (2)
 DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO
PERSYARATAN PENGENDA
PENGENDALIAN
NO IDENTIFIKASI PEMENUHAN NILAI LIAN NILAI TINGKAT PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3
URAIAN PEKERJAAN JENIS BAHAYA AWAL KEMUNG- KEPARAHAN TINGKAT KEMUNG- KEPARAHA
BAHAYA (Tipe PERATURAN RISIKO (F x LANJUTAN RISIKO (F x RISIKO
(Tipe Kecelakaan) KINAN (F) (A) RISIKO (TR) KINAN (F) N (A)
Kecelakaan) A) A) (TR)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
V PEKERJAAN BETON STRUKTUR
1 Galian Bore Pile - Terbentur peralatan
kerja

2 Pembesian - Terbentur peralatan

kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan
3 Bekisting - Terbentur peralatan
kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan
4 Pengecoran Site Mix - Terbentur peralatan
kerja
5 Pengecoran Ready Mix - Terbentur peralatan
kerja

VI PEKERJAAN PENUTUP LANTAI DAN DINDING

1 Keramik Lantai (60x60 cm) GLOSSY - Tertusuk/teriris
peralatan kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan
2 Keramik Lantai (60x60 cm) KASAR - Tertusuk/teriris
peralatan kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan
3 Keramik Lantai untuk kamar mandi - Tertusuk/teriris
(20x20 cm) peralatan kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan
4 Keramik Dinding untuk kamar mandi - Tertusuk/teriris
(20x25 cm) tinggi 1,5 peralatan kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan
5 Keramik Tangga 20/20 - Tertusuk/teriris
peralatan kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan

Page 2 k3 (2)
 DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO
PERSYARATAN PENGENDA
PENGENDALIAN
NO IDENTIFIKASI PEMENUHAN NILAI LIAN NILAI TINGKAT PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3
URAIAN PEKERJAAN JENIS BAHAYA AWAL KEMUNG- KEPARAHAN TINGKAT KEMUNG- KEPARAHA
BAHAYA (Tipe PERATURAN RISIKO (F x LANJUTAN RISIKO (F x RISIKO
(Tipe Kecelakaan) KINAN (F) (A) RISIKO (TR) KINAN (F) N (A)
Kecelakaan) A) A) (TR)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
VI PEKERJAAN PENUTUP ATAP
1 Pasang Rangka Atap Baja Ringan dan Atap - Jatuh dari ketinggian
pada saat memasang
- Tertimpa bahan yang
digunakan
VII PEKERJAAN PENUTUP ATAP
1 Rangka Kuda-Kuda Baja Ringan - Jatuh dari ketinggian
pada saat memasang
- Tertimpa bahan yang
digunakan
2 Atap Genteng Metal - Jatuh dari ketinggian
pada saat memasang
- Tertimpa bahan yang
digunakan
3 Bubungan Genteng Metal - Jatuh dari ketinggian
pada saat memasang
- Tertimpa bahan yang
digunakan

VIII PEKERJAAN PINTU DAN JENDELA

1 Pekerjaan Pasang Pintu dan Jendela - Tertusuk/teriris
Kaca peralatan kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan

IX PEKERJAAN LANGIT-LANGIT

1 Pekerjaan Plapond dan List - Jatuh dari ketinggian

pada saat memasang
- Tertimpa bahan yang
digunakan

X PEKERJAAN BESI DAN ALUMINIUM

1 Pekerjaan Pasang Pintu dan Jendela - Tertusuk/teriris
Kaca peralatan kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan

Page 3 k3 (2)
 DESKRIPSI RISIKO PENILAIAN TINGKAT RISIKO PENILAIAN SISA RISIKO
PERSYARATAN PENGENDA
PENGENDALIAN
NO IDENTIFIKASI PEMENUHAN NILAI LIAN NILAI TINGKAT PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3
URAIAN PEKERJAAN JENIS BAHAYA AWAL KEMUNG- KEPARAHAN TINGKAT KEMUNG- KEPARAHA
BAHAYA (Tipe PERATURAN RISIKO (F x LANJUTAN RISIKO (F x RISIKO
(Tipe Kecelakaan) KINAN (F) (A) RISIKO (TR) KINAN (F) N (A)
Kecelakaan) A) A) (TR)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
XI PEKERJAAN ELEKTRIKAL & MEKANIKAL
1 Pemasangan Instalasi Listrik dll - Jatuh dari ketinggian
pada saat memasang
- Terkena strum aliran
listrik

XII PEKERJAAN SANITASI

1 Pemasangan Alat - Alat Sanitasi - Tertusuk/teriris
peralatan kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan
2 Pemasangan Pipa - Tertusuk/teriris
peralatan kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan
3 Pembuatan Septictank - Tertusuk/teriris
peralatan kerja
- Tertusuk/teriris bahan
yang digunakan
XIII PEKERJAAN PENGECATAN DAN WATERPROFING
1 Pekerjaan Pengecatan - Terbentur peralatan
kerja

XIV PEKERJAAN LAIN-LAIN

1 Pasang Penangkal Petir - Jatuh dari ketinggian
pada saat memasang

2 Pembuatan Meja CS - Tertusuk/teriris

peralatan kerja

Page 4 k3 (2)