BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

LIA MARLIANA, S.Tr. Keb

Jalan Raya Cipatujah 005/002 Tobongjaya Kec. Cipatujah Kab. Tasikmalaya
Telp. 081323288427

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pasien/ keluarga pasien :

Nama : ................................................................................................
Umur : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Hubungan Dengan Pasien : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Adalah keluarga dari pasien

Nama Pasien : ................................................................................................

Umur : ................................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Diagnose : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................
................................................................................................

Setelah mendapatkan informasi lengkap dan mengerti serta memahami sepenuhnya

yang berkaitan dengan Tindakan/Tindakan kebidanan yang akan dilakukan, saya sepakat dan
menyatakan MENYETUJUI tindakan tersebut dan tidak akan menuntut apapun, apabila terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan di kemudian hari.

Dalam menyatakan persetujuan ini saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Tobongjaya, …………………………………, 20……

Yang melakukan Tindakan, Pasien/keluarga pasien,

( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )

Saksi I Saksi II

( ……………………………………… ) ( ……………………………………… )