Format Perubahan Data Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2016/2017

1. Harap diperhatikan bahwa dalam workbook ini terdiri dari 4 (empat) worksheet, yaitu:
- AWAL - RVSI PROGRAM STUDI
- RVSI BIODATA - HAPUSPESERTA
2. Perubahan data:
- Biodata isi dengan YA apabila ada perubahan, dan TIDAK apabila tidak ada perubahan
- Program Studi (SMK) isi dengan YA apabila ada perubahan, dan TIDAK apabila tidak ada perubahan
- Program Studi (SMA) isi dengan YA apabila ada perubahan, dan TIDAK apabila tidak ada perubahan
- Penambahan Peserta isi dengan YA apabila ada perubahan, dan TIDAK apabila tidak ada perubahan

3. Data dasar:
- Kode Rayon 34 Kabupaten Pemalang
- Kode Sekolah 224
- Nama Sekolah SMK ISLAM RANDUDONGKAL
- Nama Kepala Sekolah WAHYUDIN, S.Pd.I., M.Pd.
- NIP Kepala Sekolah -
- Tanggal Penandatanganan 13 Maret 2017
- Koordinator Pendataan UN Eko Hariyanto (085642524781)
4. Pilih dan lengkapi format pada worksheet yang sesuai (RVSI BIODATA, RVSI PROGRAM STUDI, HAPUS PESERTA)
5. Cetak isi worksheet terutama sheet yang ada perubahan saja, kecuali worksheet AWAL.
Kepala Sekolah memeriksa dan mencermati isian data dan menandatangani setiap lembar formulir.
6. Tiap tandatangan dibubuhkan cap sekolah/lembaga/instansi.
Cetak formulir beserta file Excel (yang telah diisi lengkap) disampaikan kepada Panitia Penyelenggara Ujian Nasional Provinsi Jawa
Tengah melalui (SMA Negeri 2 Pemalang -> Eko Hariyanto) setempat disertai lampiran dokumen dan atau salinan dokumen yang
7. mendukung usulan perubahan dalam formulir seperti Surat Pengantar/Ketergan dari sekolah, DNT Asli, Ijazah, Akte Kelahiran, Surat
Pernyataan bermaterai, dan lain sebagainya sesuai dengan kebutuhan.
 FORMULIR PERUBAHAN BIODATA CALON PESERTA
UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KODE RAYON : 34 Kabupaten Pemalang
KODE SEKOLAH : 224 NAMA SEKOLAH : SMK ISLAM RANDUDONGKAL

NOMOR PESERTA NAMA PESERTA SEK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NAMA ORANGTUA
NO FORMASI
00 - 000 - 000 - 0 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX x XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX-XXXXXXXX-XXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
AWAL 34-224-311-2 SUSPITA BELA SARI P PEMALANG 03 Juli 1999 Muhammad Sukri Efendi
1
PERUBAHAN SUSPITA BELLA SARI X XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX-XXXXXXXX-XXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

AWAL
2
PERUBAHAN

AWAL
3
PERUBAHAN

AWAL
4
PERUBAHAN

AWAL
5
PERUBAHAN

AWAL
6
PERUBAHAN

AWAL
7
PERUBAHAN

AWAL
8
PERUBAHAN

AWAL
9
PERUBAHAN

AWAL
10
PERUBAHAN

Dengan menandatangani formulir ini maka Kepala SMK ISLAM RANDUDONGKAL menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran dan kesesuaian data yang diisikan.

Mengetahui Kabupaten Pemalang , 13 Maret 2017

Panitia Ujian Nasional Kabupaten Pemalang Kepala SMK ISLAM RANDUDONGKAL
13 Maret 2017

Nama Kepala Sekolah pada worksheet AWAL belum diisi WAHYUDIN, S.Pd.I., M.Pd.
NIP -
 FORMULIR PERUBAHAN PROGRAM STUDI
PESERTA UJIAN NASIONAL SMA/MA/SMALB/SMK
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
KODE RAYON : 34 Kabupaten Pemalang
KODE SEKOLAH : 224 NAMA SEKOLAH : SMK ISLAM RANDUDONGKAL

NOMOR PESERTA NAMA PESERTA KODE PROGRAM STUDI NAMA PROGRAM STUDI
NO FORMASI
00 - 000 - 000 - 0 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
AWAL
1
PERUBAHAN

AWAL
2
PERUBAHAN

AWAL
3
PERUBAHAN

AWAL
4
PERUBAHAN

AWAL
5
PERUBAHAN

AWAL
6
PERUBAHAN

AWAL
7
PERUBAHAN

AWAL
8
PERUBAHAN

AWAL
9
PERUBAHAN

AWAL
10
PERUBAHAN

Dengan menandatangani formulir ini maka Kepala SMK ISLAM RANDUDONGKAL menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran dan kesesuaian data yang diisikan.

Mengetahui Kabupaten Pemalang , 13 Maret 2017

Panitia Ujian Nasional Kabupaten Pemalang Kepala SMK ISLAM RANDUDONGKAL
13 Maret 2017

Nama Kepala Sekolah pada worksheet AWAL belum diisi WAHYUDIN, S.Pd.I., M.Pd.
#REF! NIP -
 FORMULIR USULAN PENGHAPUSAN DATA PESERTA
UJIAN NASIONAL TAHUN PELAJARAN 2016/2017
JENJANG SMA/MA/SMALB/SMK
Kode Rayon : 34 Kabupaten Pemalang
Kode Sekolah : 224 NAMA SEKOLAH : SMK ISLAM RANDUDONGKAL

NOMOR PESERTA NAMA PESERTA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NAMA ORANGTUA
NOMOR URUT
00 - 000 - 000 - 0 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX-XXXXXXXX-XXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
1

10

Dengan menandatangani formulir usulan penghapusan data peserta ini Kepala Sekolah telah meneliti dan menyatakan kebenaran serta kesesuaian isi data.
Formulir ini harus disertai Surat Pernyataan Pengunduran Diri dari Peserta (bermaterai) dan atau Surat Pernyataan/Keterangan dari Orang Tua/Wali Peserta (bermaterai), dengan 2 (dua) orang saksi yang bertandatangan dalam surat
tersebut.

Mengetahui Kabupaten Pemalang , 13 Maret 2017

Panitia Ujian Nasional Kabupaten Pemalang Kepala SMK ISLAM RANDUDONGKAL
13 Maret 2017

Nama Kepala Sekolah pada worksheet AWAL belum diisi WAHYUDIN, S.Pd.I., M.Pd.
NIP -