PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DISTRIK MUARATAMI
KAMPUNG KOYA TENGAH
Jln. Trans Perbatasan RI-PNG Koya Tengah

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

No : 100/104/KTG/VIII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irene rollo

Jabatan : Kepala Kampung Koya Tengah
Distrik : Muaratami
Kota : Jayapura
Provinsi : Papua

Menerangkan bahwa : (PIHAK PERTAMA)

Nama : Imam Buchori

TTL : Jember 30 September 1967
NIK : 9171033009670007
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 04 RW 02 Perumahan Rollo Green Blok D2 No 7

Telah meninggal Dunia pada hari Kamis, 15 Juli 2021 dan mewariskan Semua Aset
termasuk Rumah yang di tinggali ,beralamat di RT 04 RW 02 Perumahan Rollo Green Blok
D2 No 7 Kampung koya Tengah Distrik Muaratami Kota Jayapura.
Mewariskan kepada :

Yang bertadatanagan di bawah ini (PIHAK KE DUA)

Nama : Indayati
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Jember 27 Desember 1969
NIK : 9171036712690002 :
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : RT 04 RW 02 Perumahan Rollo Green Blok D2 No 7
Hubungan : Istri

Demikian surat keterangan Ahli waris ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Koya Tengah, 02 Agustus 2022

Kepala Kampung Koya Tengah

IRENE ROLLO