PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

RUKUN TETANGGA RT01-RW01

KAMPUNG KOYA TENGAH DISTRIK MUARA TAMI
Jln Protokol RI-PNG Distrik Muara Tami,

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No : 01/ RT-01/VI/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : BERNAD BIRKOSAN
Jabatan : Ketua RT 01
Alamat : Kampung Koya Tengah

Menerangkan bahwa :
Nama : PAULINA AMYOL
Tempat Tgl Lahir : JAYAPURA, 06-JULI-2003
Agama : KATOLIK
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : Rt 01 Rw 01 KOYA TENGAH
Alamat baru : KABUPATEN ASMAT

Yang bersangkutan adalah benar warga Rt 01/ Rw 01 dan berdomisili di kampung koya
tengah.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dan dapat di gunakan sebagaimana mestinya .

Jayapura, 29 Juni 2022

Ketua RT 01 Rw 01

BERNAD BIRKOSAN