LAMPIRAN 1 – Formulir JSA

TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PEKERJAAN PERSIAPAN 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan √ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada PATUH
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan √ APD Pekerjaan Ketinggian 6. Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya.................................... 7. Prosedur 5R di tempat kerja
JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
Mobilisasi dan Demobilisasi Peralatan Kendaraan tidak layak pakai Kecelakaan lalu lintas
Pendukung Pekerjaan A : Pemeriksaan rutin (inspeksi) sebelum di gunakan
(Barge, Crane, Alat Pancang, Tug Boat dan dengan mengetahui pihak Pertamina (lembar
Peralatan lainya) pemeriksaan setiap pagi sebelum kendaraan di gunakan)
PM, SM, HSE
A : Pemeriksaan di lakukan oleh orang berkompeten dan
didampingi oleh safety offc sebagai tanggung jawab
pekerjaan dapat berjalan
Kendaraan masuk dan berjalan Masuk ke area berbahaya atau daerah
tanpa arah sehingga dilakukan terlarang yang bisa mengakibatkan Eng : Semua kendaraan angkut ( truk) dan angkat
penghentian kecelakaan (crane) harus di lengkapi kotak P3K, APAR dan flame
trap untuk knalpot

A : Kendaraan harus dikemudikan dalam batas

Alat berat yang digunakan tidak Material terjatuh dan menimpa pekerja
sesuai dengan spesifikasi kriteria
kecepatan yang di perbolehkan
PM, SM, HSE
A : Mengetahui rambu rambu di lokasi Pertamina
A : Rambu rambu yang harus di pasang oleh kontrakor
saat proses penurunan , pengangkutan
A : Ijin penempatan kendaraan di lokasi Pertamina
A : Pengawalan secara intern menuju lokasi penurunan
A : Melakukan pengecekan kondisi alat berat sesuai
Instruksi Kerja Pemeriksaan Crane PJK-HSE-IK-33-02
dan Checklist Pemeriksaan Crane PJK-HSEFR-33-02
PM, SM, HSE

LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0
Pembuatan Kantor Direksi dan warehouse Material tajam dan material berat Tangan kesusupan, tergores, tertusuk
material, Administrasi dan perijinan terkait
selama konstruksi, serta Penyediaan
operasional (Air,listrik, dan peralatan
komunikasi)
Mobilisasi dan Demobilisasi Pekerja
Alat berat yang digunakan tidak Material terjatuh dan menimpa pekerja
sesuai dengan spesifikasi kriteria
PM, SM, HSE
A : Memastikan alat berat memiliki SILO dan operator
memiliki SIO yang sesuai dan masih berlaku
A : Memastikan SOP pekerjaan sipil sudah dilaksanakan
material, tertimpa (kayu, logam) dan dimengerti oleh pekerja
APD : Menggunakan APD lengkap berupa helm, sepatu PM, SM, HSE
safety, baju kerja dan sarung tangan
A : Pemasangan rambu peringatan bahaya
Area kerja di ketinggian Pekerja jatuh dari ketinggian A : Memastikan SOP pekerjaan sipil sudah dilaksanakan
dan dimengerti oleh pekerja
Eng : Gunakan scaffolding yang sesuai standar dan telah
diinspeksi sebelum digunakan PM, SM, HSE
APD : Menggunakan APD lengkap berupa helm, sepatu
safety, baju kerja dan full body harness
A : Pemasangan rambu peringatan bahaya
Peralatan listrik Tersengat arus listrik A : Memastikan SOP pekerjaan sipil sudah dilaksanakan
dan dimengerti oleh pekerja
APD : Menggunakan APD lengkap berupa helm, sepatu PM, SM, HSE
safety, baju kerja dan sarung tangan
A : Pemasangan rambu peringatan bahaya
Tumpahan bahan kimia di Pencemaran lingkungan A : Memastikan SOP pekerjaan sipil sudah dilaksanakan
lingkungan dan dimengerti oleh pekerja
APD : Menggunakan APD lengkap berupa helm, sepatu
safety, baju kerja dan sarung tangan
PM, SM, HSE
A : Penanganan bahan material secara manual dan
mekanis
Eng : Menyediakan spill kit atau oil boom untuk
menangani terjadinya tumpahan bahan kimia
Pekerja tidak fit bekerja Pekerja pingsan saat bekerja A : Melakkan validasi Medical Check Up
PM, SM, HSE
A : Pekerja Melakukan DCU sebelum bekerja
Pekerja memiliki rekam jejak Terjadi huru hara dan keamanan proyek A : Melampirkan SKCK dari kepolisian setempat yang
PM, SM, HSE
kriminal terganggu masih berlaku
Pekerja tidak kompeten dan tidak Terjadi kecelakaan kerja dan pekerja dapat
mengerti aspek keselamatan kerja membahayakan orang lain A : Seluruh pekerja yang terlibat telah mendapat induksi
oleh Safetyman Project (sesuai HSE Plan)
A : Seluruh pekerja sudah mendapat Induksi terkait
aspek keselamatan di Area IT Surabaya & memiliki ID PM, SM, HSE
Card
A : Seluruh Pekerja sudah memiliki HSE Passport
A : Seluruh welder yang bekerja sudah lulus dalam
welder performance quality tes (WPQT)
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0
Kondisi pandemi covid-19
Pembersihan dan persiapan area jetty
Pekerja menjadi suspect penularan Covid A : Melaksanakan swab antigen & isolasi mandiri untuk
19 / tertular Covid 19
Area kerja di perairan Pekerja jatuh ke laut dan tenggelam
pekerja baru
Eng : Menyediakan sarfas sanitasi berupa tempat cuci
tangan & masker
PM, SM, HSE
A : Memberikan induksi terkait protokol covid-19
A : Melakukan monitoring aktifitas pekerja di tempat
tinggalnya
A : Melakukan DCU screening gejala covid-19
A : Menerapkan prosedur bekerja di perairan sesuai
prosedur bekerja di dekat air PJK-HSE-PRO-43 yang
harus disosialisasikan sebelum memulai pekerjaan
A : Pelatihan tentang bahaya bekerja di dekat air PM, SM, HSE
APD : Menggunakan alat pelindung diri berupa Helm
Safety, Kacamata Safety, Masker, Sarung tangan,
Sepatu Safety, baju kerja, life jacket
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PERBAIKAN PLAT BETON 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan √ APD Pekerjaan di Atas Air5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada PATUH
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan √ APD Pekerjaan Ketinggian6. Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya..............................7. Prosedur 5R di tempat kerja
POTENTIAL MITIGATION/ACTION PLAN***
JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS PERSON IN CHARGE
CONSEQUENCES RENCANA MITIGASI/TINDAK
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT PENANGGUNG JAWAB
DAMPAK KEJADIAN LANJUT

Adm : Memastikan pekerja telah

mengetahui arah lalu lintas area
kerja, batas kec, memiliki SIM, HSE
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin Kerja Pass dan security clearence
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Aman)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri saat
berkendara dengan baik dan benar

Sub : Mencari area berkumpul di

Toolbox meeting dan daily fit to work Pekerja mengalami kelelahan Pingsan, dehidrasi SM, HSE
tempat yang teduh dan rindang
 Sub : Pekerja diwajibkan menjauhi
area di luar pitch poin

Eng : Penyediaan handy talkie atau

handphone sebagai alat komunikasi
antar pekerja agar tidak terjadi miss
komunikasi

Pekerja tertimpa material Luka dalam, luka luar Adm : Memastikan pekerja telah PM, SM, HSE
mengetahui SOP dan Pekerja las
telah tersertifikasi

Adm : Memasang rambu rambu

bahaya

APD : Memastikan pekerja

menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar

Adm : Memastikan pekerja telah

mengetahui SOP pekerjaan

Pekerja tertusuk tulangan besi dan Adm : Memasang rambu rambu

Luka luar bahaya PM, SM, HSE
anggota tangan tergores/terpotong
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Pemberian barier tepian area
kerja dan rambu rambu bahaya

Adm : Menerapkan prosedur bekerja

di perairan sesuai prosedur bekerja
di dekat air PJK-HSE-PRO-43 yang
harus disosialisasikan sebelum
Pekerja jatuh ke laut Shock, pingsan, fatality PM, SM, HSE
memulai pekerjaan
Adm : Pelatihan tentang bahaya
bekerja di dekat air
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Perbaikan Plat Beton
Perbaikan Plat Beton
Eng : Pemberian jaring jaring pada
plat betton
Kerugian material, Eng : Pemberian tempat
Material jatuh kelaut pencemaran lingkungan pembuangan sementara sisa PM, SM, HSE
bawah laut material
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang terjatuh
Eng : Semua peralatan pekerjaan
telah dilakukan pengecekan dan
dapat berfungsi dengan baik
Adm : Memasang rambu rambu
Schok, kram otot, luka bahaya
Tersengat arus listrik bakar, pingsan, tenggelam, PM, SM, HSE
fatality Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Semua peralatan pekerjaan
telah dilakukan pengecekan dan
dapat berfungsi dengan baik
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP dan Pekerja las
Pekerja terkena radiasi dan Luka bakar, iritasi mata, telah tersertifikasi PM, SM, HSE
percikan bunga las pusing, dehidrasi
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Manual handling dilakukan
berdua apabila berat beban melebihi
25 kg
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
Isu Ergonomi Kram otot, low back pain PM, SM, HSE
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
 Eng : Pengelompokan wadah limbah
organik, anorganik
Material berserakan Pencemaran air, tanah, udara
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang berserakan
Adm : Memastikan material kerja
sudah diinformasikan dan dimengerti
House Keeping oleh pekerja PM, SM, HSE
Tangan kesusupan,
Adm : Memasang rambu rambu
Material tajam dan material berat tergores, tertusuk material,
bahaya
tertimpa (kayu, logam)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PERBAIKAN BALOK BETON 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan √ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan √ APD Pekerjaan Ketinggian PATUH 6. Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya.................................7. Prosedur 5R di tempat kerja

POTENTIAL MITIGATION/ACTION PLAN***

JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS PERSON IN CHARGE
CONSEQUENCES RENCANA MITIGASI/TINDAK
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT PENANGGUNG JAWAB
DAMPAK KEJADIAN LANJUT

Adm : Memastikan pekerja telah

mengetahui arah lalu lintas area
kerja, batas kec, memiliki SIM,
HSE Pass dan security clearence
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin Kerja
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Aman)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
saat berkendara dengan baik dan
benar

Sub : Mencari area berkumpul di

Toolbox meeting dan daily fit to work Pekerja mengalami kelelahan Pingsan, dehidrasi SM, HSE
tempat yang teduh dan rindang

Pekerja tertimpa material
Pekerja tertusuk tulangan besi dan
anggota tangan tergores/terpotong
Pekerja jatuh ke laut
Perbaikan Balok Beton
Sub : Pekerja diwajibkan menjauhi
area di luar pitch poin
Eng : Penyediaan handy talkie
atau handphone sebagai alat
komunikasi antar pekerja agar
tidak terjadi miss komunikasi
Luka dalam, luka luar Adm : Memastikan pekerja telah PM, SM, HSE
mengetahui SOP dan Pekerja las
telah tersertifikasi
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
Luka luar PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Pemberian barier tepian
area kerja dan rambu rambu
bahaya
Adm : Menerapkan prosedur
bekerja di perairan sesuai prosedur
bekerja di dekat air PJK-HSE-
PRO-43 yang harus
Shock, pingsan, fatality disosialisasikan sebelum memulai PM, SM, HSE
pekerjaan
Adm : Pelatihan tentang bahaya
bekerja di dekat air
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar

Perbaikan Balok Beton
Material jatuh kelaut
Schok, kram otot, luka bakar, bahaya
Tersengat arus listrik
pingsan, tenggelam, fatality Adm : Memastikan pekerja telah
Pekerja terkena radiasi dan percikan
bunga las
Isu Ergonomi
Eng : Pemberian jaring jaring pada
plat betton
Eng : Pemberian tempat
Kerugian material,
pembuangan sementara sisa
pencemaran lingkungan material PM, SM, HSE
bawah laut
Adm : Pemberian sanksi/SP
apabila terdapat material yang
terjatuh
Eng : Semua peralatan pekerjaan
telah dilakukan pengecekan dan
dapat berfungsi dengan baik
Adm : Memasang rambu rambu
PM, SM, HSE
mengetahui SOP
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Semua peralatan pekerjaan
telah dilakukan pengecekan dan
dapat berfungsi dengan baik
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP dan Pekerja las
Luka bakar, iritasi mata, telah tersertifikasi PM, SM, HSE
pusing, dehidrasi
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Manual handling dilakukan
berdua apabila berat beban
melebihi 25 kg
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
Kram otot, low back pain PM, SM, HSE
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar

Material berserakan
House Keeping
Material tajam dan material berat
Eng : Pengelompokan wadah
limbah organik, anorganik
Pencemaran air, tanah, udara Adm : Pemberian sanksi/SP
apabila terdapat material yang
berserakan
Adm : Memastikan material kerja
sudah diinformasikan dan PM, SM, HSE
dimengerti oleh pekerja
Tangan kesusupan, tergores,
Adm : Memasang rambu rambu
tertusuk material, tertimpa
bahaya
(kayu, logam)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PERBAIKAN PILE CAP 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan √ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada PATUH
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan √ APD Pekerjaan Ketinggian 6. Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya.................................7. Prosedur 5R di tempat kerja

POTENTIAL MITIGATION/ACTION PLAN***

JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS PERSON IN CHARGE
CONSEQUENCES RENCANA MITIGASI/TINDAK
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT PENANGGUNG JAWAB
DAMPAK KEJADIAN LANJUT

Adm : Memastikan pekerja telah

mengetahui arah lalu lintas area
kerja, batas kec, memiliki SIM, HSE
Pass dan security clearence
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin Kerja
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Aman)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
saat berkendara dengan baik dan
benar

Toolbox meeting dan daily fit to work Pekerja mengalami kelelahan
Pekerja jatuh ke laut
Perbaikan Perkuatan Pilecap
Material jatuh kelaut
Tangan tertempa / tergores
Material berserakan
House Keeping
Material tajam dan material berat
Sub : Mencari area berkumpul di
Pingsan, dehidrasi SM, HSE
tempat yang teduh dan rindang
Adm : Pemberian barier tepian area
kerja dan rambu rambu bahaya
Adm : Menerapkan prosedur
bekerja di perairan sesuai prosedur
bekerja di dekat air PJK-HSE-PRO-
43 yang harus disosialisasikan
Shock, pingsan, fatality PM, SM, HSE
sebelum memulai pekerjaan
Adm : Pelatihan tentang bahaya
bekerja di dekat air
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pemberian jaring jaring pada
plat betton
Eng : Pemberian tempat
Kerugian material,
pembuangan sementara sisa
pencemaran lingkungan material PM, SM, HSE
bawah laut
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang terjatuh
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
Adm : Memasang rambu rambu
Luka luar, luka dalam bahaya PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah
limbah organik, anorganik
Pencemaran air, tanah, udara
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang berserakan
Adm : Memastikan material kerja PM, SM, HSE
sudah diinformasikan dan
Tangan kesusupan, tergores, dimengerti oleh pekerja
tertusuk material, tertimpa
(kayu, logam) Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PERBAIKAN TIANG PANCANG 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan √ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan √ APD Pekerjaan Ketinggian 6. PATUH
Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya................................7. Prosedur 5R di tempat kerja
POTENTIAL MITIGATION/ACTION PLAN***
JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS PERSON IN CHARGE
CONSEQUENCES RENCANA MITIGASI/TINDAK
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT PENANGGUNG JAWAB
DAMPAK KEJADIAN LANJUT

Adm : Memastikan pekerja telah

mengetahui arah lalu lintas area
kerja, batas kec, memiliki SIM, HSE
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin Kerja Pass dan security clearence
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Aman)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri saat
berkendara dengan baik dan benar

Sub : Mencari area berkumpul di

Toolbox meeting dan daily fit to work Pekerja mengalami kelelahan Pingsan, dehidrasi SM, HSE
tempat yang teduh dan rindang

Pekerja jatuh ke laut
Material jatuh kelaut pencemaran lingkungan bawah
Schok, kram otot, luka bakar, bahaya
Tersengat arus listrik
pingsan, tenggelam, fatality Adm : Memastikan pekerja telah
Perbaikan Perkuatan Tiang Pancang
Tangan tertempa / tergores
Pekerja terkena radiasi dan
percikan bunga las
Adm : Pemberian barier tepian area
kerja dan rambu rambu bahaya
Adm : Menerapkan prosedur bekerja
di perairan sesuai prosedur bekerja di
dekat air PJK-HSE-PRO-43 yang
harus disosialisasikan sebelum
Shock, pingsan, fatality memulai pekerjaan PM, SM, HSE
Adm : Pelatihan tentang bahaya
bekerja di dekat air
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pemberian jaring jaring pada
plat betton
Kerugian material,
Eng : Pemberian tempat
PM, SM, HSE
pembuangan sementara sisa material
laut
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang terjatuh
Eng : Semua peralatan pekerjaan
telah dilakukan pengecekan dan
dapat berfungsi dengan baik
Adm : Memasang rambu rambu
PM, SM, HSE
mengetahui SOP
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
Adm : Memasang rambu rambu
Luka luar, luka dalam bahaya PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Semua peralatan pekerjaan
telah dilakukan pengecekan dan
dapat berfungsi dengan baik
Luka bakar, iritasi mata,
PM, SM, HSE
pusing, dehidrasi
 Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP dan Pekerja las
Pekerja terkena radiasi dan Luka bakar, iritasi mata, telah tersertifikasi PM, SM, HSE
percikan bunga las pusing, dehidrasi
 Pekerja terkena radiasi dan
percikan bunga las
Pekerja tertimpa material
Material berserakan
House Keeping
Material tajam dan material berat
Luka bakar, iritasi mata,
PM, SM, HSE
pusing, dehidrasi
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Sub : Pekerja diwajibkan menjauhi
area di luar pitch poin
Eng : Penyediaan handy talkie atau
handphone sebagai alat komunikasi
antar pekerja agar tidak terjadi miss
komunikasi
Luka dalam, luka luar Adm : Memastikan pekerja telah PM, SM, HSE
mengetahui SOP dan Pekerja las
telah tersertifikasi
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah limbah
organik, anorganik
Pencemaran air, tanah, udara
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang berserakan
Adm : Memastikan material kerja
sudah diinformasikan dan dimengerti
PM, SM, HSE
oleh pekerja
Tangan kesusupan, tergores,
Adm : Memasang rambu rambu
tertusuk material, tertimpa
bahaya
(kayu, logam)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PEMASANGAN HYDRAULIC TELESCOPIC CRANE 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR
Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA
Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMURDONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup
pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan √ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan √ APD Pekerjaan Ketinggian pada
6. PATUH
Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya.................................... 7. Prosedur 5R di tempat kerja

MITIGATION/ACTION PLAN***
JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES PERSON IN CHARGE
RENCANA MITIGASI/TINDAK
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN PENANGGUNG JAWAB
LANJUT

Adm : Memastikan pekerja telah

mengetahui arah lalu lintas area
kerja, batas kec, memiliki SIM,
HSE Pass dan security clearence
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Kerja Aman)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
saat berkendara dengan baik dan
benar

Toolbox meeting dan daily fit to Sub : Mencari area berkumpul di

Pekerja mengalami kelelahan Pingsan, dehidrasi SM, HSE
work tempat yang teduh dan rindang

Pekerja jatuh ke laut
Kerugian material, pencemaran
Material jatuh kelaut
Pemasangan Hydraulic Telescopic
Alat berat terguling Kerugian material,kerusakan plat beton
Pekerja tertimpa material
Shock, pingsan, fatality
lingkungan bawah laut
Luka dalam, luka luar
Adm : Pemberian barier tepian
area kerja dan rambu rambu
bahaya
Adm : Menerapkan prosedur
bekerja di perairan sesuai
prosedur bekerja di dekat air PJK-
HSE-PRO-43 yang harus
disosialisasikan sebelum memulai PM, SM, HSE
pekerjaan
Adm : Pelatihan tentang bahaya
bekerja di dekat air
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pemberian jaring jaring pada
plat betton
Eng : Pemberian tempat
pembuangan sementara sisa
material PM, SM, HSE
Adm : Pemberian sanksi/SP
apabila terdapat material yang
terjatuh
Eng : Pengecekan peralatan
sebelum perkerjaan dimulai
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
Adm : Pemasangan rambu rambu
bahaya pekerjaan
Adm : Pekerja telah memastikan
PM, SM, HSE
safe working load
Adm : Dipastikan peralatan yang
terkait memiliki sertifikat yang jelas
seperti silo dan sio
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Sub : Pekerja diwajibkan menjauhi
area di luar pitch poin
PM, SM, HSE

Pekerja tertimpa material
Material berserakan
House Keeping
Material tajam dan material
berat
Luka dalam, luka luar
Pencemaran air, tanah, udara
Tangan kesusupan, tergores, tertusuk Adm : Memasang rambu rambu
material, tertimpa (kayu, logam)
Eng : Penyediaan handy talkie
atau handphone sebagai alat
komunikasi antar pekerja agar
tidak terjadi miss komunikasi
Adm : Memastikan pekerja telah PM, SM, HSE
mengetahui SOP dan Pekerja las
telah tersertifikasi
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah
limbah organik, anorganik
Adm : Pemberian sanksi/SP
apabila terdapat material yang
berserakan
Adm : Memastikan material kerja
sudah diinformasikan dan PM, SM, HSE
dimengerti oleh pekerja
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PEMASANGAN LINING GFRP 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan √ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan √ APD Pekerjaan Ketinggian PATUH 6. Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya................................7. Prosedur 5R di tempat kerja
POTENTIAL
JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
CONSEQUENCES
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
DAMPAK KEJADIAN

Adm : Memastikan pekerja telah

mengetahui arah lalu lintas area kerja,
batas kec, memiliki SIM, HSE Pass dan
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin Kerja security clearence
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Aman)
APD : Memastikan pekerja menggunakan
alat pelindung diri saat berkendara
dengan baik dan benar

Sub : Mencari area berkumpul di tempat

Toolbox meeting dan daily fit to work Pekerja mengalami kelelahan Pingsan, dehidrasi SM, HSE
yang teduh dan rindang

Adm : Menginformasikan MSDS kepada

pekerja

Alergi, iritasi, sesak nafas,

Keracunan uap bahan kimia
pingsan, fatality
PM, SM, HSE

Keracunan uap bahan kimia
Tumpahan bahan kimia di area kerja
Pemasangan Lining GFRP
Pekerja jatuh ke laut
Alergi, iritasi, sesak nafas,
pingsan, fatality
Pencemaran air, tanah, udara Adm : Penanganan sesuai dengan MSDS
Shock, pingsan, fatality
Adm : Penyediaan air minum dilapangan dan
oksigen
PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja menggunakan
alat pelindung diri dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah limbah
organik, anorganik
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang berserakan
PM, SM, HSE
material
APD : Memastikan pekerja menggunakan
alat pelindung diri dengan baik dan benar
Adm : Pemberian barier tepian area kerja
dan rambu rambu bahaya
Adm : Menerapkan prosedur bekerja di
perairan sesuai prosedur bekerja di dekat
air PJK-HSE-PRO-43 yang harus
disosialisasikan sebelum memulai
pekerjaan PM, SM, HSE
Adm : Pelatihan tentang bahaya bekerja
di dekat air
APD : Memastikan pekerja menggunakan
alat pelindung diri dengan baik dan benar

Material berserakan
House Keeping
Material tajam dan material berat
Eng : Pengelompokan wadah limbah
organik, anorganik
Pencemaran air, tanah, udara
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang berserakan
Adm : Memastikan material kerja sudah
diinformasikan dan dimengerti oleh PM, SM, HSE
Tangan kesusupan, tergores, pekerja
tertusuk material, tertimpa Adm : Memasang rambu rambu bahaya
(kayu, logam)
APD : Memastikan pekerja menggunakan
alat pelindung diri dengan baik dan benar
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PELAPISAN WATERPROOFING ANTI-CARBONATION COATING 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan √ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada PATUH
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan √ APD Pekerjaan Ketinggian 6. Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya....................................7. Prosedur 5R di tempat kerja

JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB

Adm : Memastikan pekerja telah mengetahui arah

lalu lintas area kerja, batas kec, memiliki SIM,
HSE Pass dan security clearence
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin Kerja
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Aman)
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri saat berkendara dengan baik dan
benar

Sub : Mencari area berkumpul di tempat yang

Toolbox meeting dan daily fit to work
Pekerja mengalami kelelahan Pingsan, dehidrasi SM, HSE
teduh dan rindang
Adm : Menginformasikan MSDS kepada pekerja
Alergi, iritasi, sesak nafas, pingsan, Adm : Penyediaan air minum dilapangan dan oksigen
Keracunan uap bahan kimia
fatality
PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah limbah organik,
anorganik

Tumpahan bahan kimia di area kerja Pencemaran air, tanah, udara PM, SM, HSE

Waterproofing Anti-Carbonation Coating


Tumpahan bahan kimia di area kerja
Waterproofing Anti-Carbonation Coating
Pekerja jatuh ke laut
Material berserakan
House Keeping
Material tajam dan material berat tertusuk material, tertimpa (kayu, Adm : Memasang rambu rambu bahaya
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila terdapat
Pencemaran air, tanah, udara material yang berserakan PM, SM, HSE
Adm : Penanganan sesuai dengan MSDS material
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri dengan baik dan benar
Adm : Pemberian barier tepian area kerja dan
rambu rambu bahaya
Adm : Menerapkan prosedur bekerja di perairan
sesuai prosedur bekerja di dekat air PJK-HSE-
PRO-43 yang harus disosialisasikan sebelum
Shock, pingsan, fatality memulai pekerjaan PM, SM, HSE
Adm : Pelatihan tentang bahaya bekerja di dekat
air
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah limbah organik,
anorganik
Pencemaran air, tanah, udara
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila terdapat
material yang berserakan
Adm : Memastikan material kerja sudah PM, SM, HSE
Tangan kesusupan, tergores, diinformasikan dan dimengerti oleh pekerja
logam) APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri dengan baik dan benar
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PEMBONGKARAN AKSESORIS 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan √ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada PATUH
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan √ APD Pekerjaan Ketinggian 6. Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya.................................... 7. Prosedur 5R di tempat kerja

JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS POTENTIAL CONSEQUENCES MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT DAMPAK KEJADIAN RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB

Adm : Memastikan pekerja telah mengetahui arah lalu

lintas area kerja, batas kec, memiliki SIM, HSE Pass dan
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin Kerja security clearence
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Aman)
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat pelindung
diri saat berkendara dengan baik dan benar

Sub : Mencari area berkumpul di tempat yang teduh dan

Toolbox meeting dan daily fit to work Pekerja mengalami kelelahan Pingsan, dehidrasi SM, HSE
rindang

Eng : Semua peralatan pekerjaan telah dilakukan

pengecekan dan dapat berfungsi dengan baik

Adm : Memastikan pekerja telah mengetahui SOP dan

Pekerja terkena radiasi dan Pekerja las telah tersertifikasi
Tangan Melepuh, Luka Bakar PM, SM, HSE
percikan bunga api las
Adm : Memasang rambu rambu bahaya

APD : Memastikan pekerja menggunakan alat pelindung

diri dengan baik dan benar
 Adm : Pemberian barier tepian area kerja dan rambu
rambu bahaya

Adm : Menerapkan prosedur bekerja di perairan sesuai

prosedur bekerja di dekat air PJK-HSE-PRO-43 yang
Pekerja jatuh ke laut Shock, pingsan, fatality harus disosialisasikan sebelum memulai pekerjaan PM, SM, HSE

Pembongkaran Accesoris Adm : Pelatihan tentang bahaya bekerja di dekat air

APD : Memastikan pekerja menggunakan alat pelindung

diri dengan baik dan benar

Eng : Pemberian jaring jaring pada plat betton

Kerugian material, pencemaran Eng : Pemberian tempat pembuangan sementara sisa

Material jatuh kelaut material PM, SM, HSE
lingkungan bawah laut
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila terdapat material
yang terjatuh
Eng : Semua peralatan pekerjaan telah dilakukan
pengecekan dan dapat berfungsi dengan baik
Adm : Memasang rambu rambu bahaya
Schok, kram otot, luka bakar, pingsan,
Tersengat arus listrik PM, SM, HSE
tenggelam, fatality Adm : Memastikan pekerja telah mengetahui SOP

APD : Memastikan pekerja menggunakan alat pelindung

diri dengan baik dan benar

Eng : Pengelompokan wadah limbah organik, anorganik

Material berserakan Pencemaran air, tanah, udara
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila terdapat material
yang berserakan
House Keeping Adm : Memastikan material kerja sudah diinformasikan PM, SM, HSE
dan dimengerti oleh pekerja
Tangan kesusupan, tergores, tertusuk Adm : Memasang rambu rambu bahaya
Material tajam dan material berat
material, tertimpa (kayu, logam)
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat pelindung
diri dengan baik dan benar
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PEMBONGKARAN BETON BERTULANG 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan √ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada PATUH
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan √ APD Pekerjaan Ketinggian 6. Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya...............................7. Prosedur 5R di tempat kerja
POTENTIAL
JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS MITIGATION/ACTION PLAN*** PERSON IN CHARGE
CONSEQUENCES
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT RENCANA MITIGASI/TINDAK LANJUT PENANGGUNG JAWAB
DAMPAK KEJADIAN

Adm : Memastikan pekerja telah mengetahui

arah lalu lintas area kerja, batas kec, memiliki
SIM, HSE Pass dan security clearence
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin Kerja
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Aman)
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri saat berkendara dengan baik
dan benar

Sub : Mencari area berkumpul di tempat yang

Toolbox meeting dan daily fit to work Pekerja mengalami kelelahan Pingsan, dehidrasi SM, HSE
teduh dan rindang

Pekerja tertimpa material
Pekerja tertusuk tulangan besi
dan anggota tangan
tergores/terpotong
Pekerja jatuh ke laut
Pembongkaran Beton Bertulang
Material jatuh kelaut
Schok, kram otot, luka bakar,
Tersengat arus listrik
pingsan, tenggelam, fatality
Sub : Pekerja diwajibkan menjauhi area di luar
pitch poin
Eng : Penyediaan handy talkie atau
handphone sebagai alat komunikasi antar
pekerja agar tidak terjadi miss komunikasi
Luka dalam, luka luar PM, SM, HSE
Adm : Memastikan pekerja telah mengetahui
SOP dan Pekerja las telah tersertifikasi
Adm : Memasang rambu rambu bahaya
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri dengan baik dan benar
Adm : Memastikan pekerja telah mengetahui
SOP
Adm : Memasang rambu rambu bahaya
Luka luar PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri dengan baik dan benar
Adm : Pemberian barier tepian area kerja dan
rambu rambu bahaya
Adm : Menerapkan prosedur bekerja di
perairan sesuai prosedur bekerja di dekat air
PJK-HSE-PRO-43 yang harus disosialisasikan
Shock, pingsan, fatality sebelum memulai pekerjaan PM, SM, HSE
Adm : Pelatihan tentang bahaya bekerja di
dekat air
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri dengan baik dan benar
Eng : Pemberian jaring jaring pada plat betton
Kerugian material, Eng : Pemberian tempat pembuangan
pencemaran lingkungan sementara sisa material PM, SM, HSE
bawah laut
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila terdapat
material yang terjatuh
Eng : Semua peralatan pekerjaan telah
dilakukan pengecekan dan dapat berfungsi
dengan baik
PM, SM, HSE
 Schok, kram otot, luka bakar, Adm : Memasang rambu rambu bahaya
Tersengat arus listrik PM, SM, HSE
pingsan, tenggelam, fatality
Adm : Memastikan pekerja telah mengetahui
SOP
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri dengan baik dan benar

Pekerja terkena radiasi dan
percikan bunga las
Isu Ergonomi
Material berserakan
House Keeping
Material tajam dan material berat
Eng : Semua peralatan pekerjaan telah
dilakukan pengecekan dan dapat berfungsi
dengan baik
Adm : Memastikan pekerja telah mengetahui
Luka bakar, iritasi mata, SOP dan Pekerja las telah tersertifikasi PM, SM, HSE
pusing, dehidrasi
Adm : Memasang rambu rambu bahaya
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri dengan baik dan benar
Eng : Manual handling dilakukan berdua
apabila berat beban melebihi 25 kg
Adm : Memasang rambu rambu bahaya
Kram otot, low back pain Adm : Memastikan pekerja telah mengetahui PM, SM, HSE
SOP
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah limbah organik,
anorganik
Pencemaran air, tanah, udara
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila terdapat
material yang berserakan
Adm : Memastikan material kerja sudah
diinformasikan dan dimengerti oleh pekerja PM, SM, HSE
Tangan kesusupan, tergores,
tertusuk material, tertimpa Adm : Memasang rambu rambu bahaya
(kayu, logam)
APD : Memastikan pekerja menggunakan alat
pelindung diri dengan baik dan benar
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PEMOTONGAN TIANG PANCANG 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA
NO.IZIN KERJA* :
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah
PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup
pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
3. Rencana kerja harian
4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada
√ APD Pekerjaan Ketinggian6. PATUH
Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Lainnya..............................7. Prosedur 5R di tempat kerja

POTENTIAL MITIGATION/ACTION PLAN***

JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS PERSON IN CHARGE
CONSEQUENCES RENCANA MITIGASI/TINDAK
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT PENANGGUNG JAWAB
DAMPAK KEJADIAN LANJUT

Adm : Memastikan pekerja telah

mengetahui arah lalu lintas area kerja,
batas kec, memiliki SIM, HSE Pass
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin Kerja dan security clearence
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Aman)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri saat
berkendara dengan baik dan benar

Sub : Mencari area berkumpul di

Toolbox meeting dan daily fit to work Pekerja mengalami kelelahan Pingsan, dehidrasi SM, HSE
tempat yang teduh dan rindang

Sub : Pekerja diwajibkan menjauhi

area di luar pitch poin

Pekerja tertimpa material
Pekerja tertusuk tulangan besi dan
anggota tangan tergores/terpotong
Pekerja jatuh ke laut
Material jatuh kelaut
Pemotongan Tiang Pancang
Eng : Penyediaan handy talkie atau
handphone sebagai alat komunikasi
antar pekerja agar tidak terjadi miss
komunikasi
Luka dalam, luka luar Adm : Memastikan pekerja telah PM, SM, HSE
mengetahui SOP dan Pekerja las telah
tersertifikasi
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
Luka luar PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Pemberian barier tepian area
kerja dan rambu rambu bahaya
Adm : Menerapkan prosedur bekerja
di perairan sesuai prosedur bekerja di
dekat air PJK-HSE-PRO-43 yang
harus disosialisasikan sebelum
Shock, pingsan, fatality memulai pekerjaan PM, SM, HSE
Adm : Pelatihan tentang bahaya
bekerja di dekat air
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pemberian jaring jaring pada plat
betton
Kerugian material,
pencemaran lingkungan PM, SM, HSE
bawah laut

Material jatuh kelaut
Pemotongan Tiang Pancang
Schok, kram otot, luka bakar, bahaya
Tersengat arus listrik
pingsan, tenggelam, fatality Adm : Memastikan pekerja telah
Pekerja terkena radiasi dan percikan
bunga las
Isu Ergonomi
Kerugian material, Eng : Pemberian tempat pembuangan
pencemaran lingkungan sementara sisa material PM, SM, HSE
bawah laut
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang terjatuh
Eng : Semua peralatan pekerjaan
telah dilakukan pengecekan dan dapat
berfungsi dengan baik
Adm : Memasang rambu rambu
PM, SM, HSE
mengetahui SOP
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Semua peralatan pekerjaan
telah dilakukan pengecekan dan dapat
berfungsi dengan baik
Adm : Memastikan pekerja telah
Luka bakar, iritasi mata, mengetahui SOP dan Pekerja las telah
tersertifikasi PM, SM, HSE
pusing
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Manual handling dilakukan
berdua apabila berat beban melebihi
25 kg
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
Kram otot, low back pain PM, SM, HSE
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pengecekan peralatan
penyelaman

Penyelaman dalam air
Material berserakan
House Keeping
Material tajam dan material berat
Adm : Menerapkan prosedur penyelaman
(pre dive, decent, ascent, repetitive
procedure) dilaksanakan dengan benar
Kekurangan O2, kram otot, Adm : Memasang rambu rambu
bahaya PM, SM, HSE
pingsan, fatality
Adm : Pencatatan dalam logbook
setiap kali penyelaman dilakukan
Adm : Menyiapkan emergency kit dan
O2 di lokasi titik penyelaman
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah limbah
organik, anorganik
Pencemaran air, tanah, udara
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang berserakan
Adm : Memastikan material kerja
sudah diinformasikan dan dimengerti
oleh pekerja PM, SM, HSE
Tangan kesusupan, tergores,
Adm : Memasang rambu rambu
tertusuk material, tertimpa
bahaya
(kayu, logam)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : PEMASANGAN FENDER, BOLLARD & SACRIFICAL ANODE 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA
NO.IZIN KERJA* :
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah
JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT
PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup
pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
3. Rencana kerja harian
4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja
√ APD Pekerjaan Ketinggian pada PATUH
6. Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Lainnya.................................... 7. Prosedur 5R di tempat kerja
MITIGATION/ACTION PLAN***
POTENTIAL CONSEQUENCES PERSON IN CHARGE
RENCANA MITIGASI/TINDAK
DAMPAK KEJADIAN PENANGGUNG JAWAB
LANJUT

Adm : Memastikan pekerja telah

mengetahui arah lalu lintas area
kerja, batas kec, memiliki SIM,
HSE Pass dan security
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin Kerja clearence
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Aman)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
saat berkendara dengan baik
dan benar

Sub : Mencari area berkumpul di

Toolbox meeting dan daily fit to work Pekerja mengalami kelelahan Pingsan, dehidrasi SM, HSE
tempat yang teduh dan rindang

Pekerja terkena radiasi dan
Tangan Melepuh, Luka Bakar
percikan bunga api las
Pekerja jatuh ke laut
Kerugian material, pencemaran
Material jatuh kelaut
Schok, kram otot, luka bakar, pingsan, bahaya
Tersengat arus listrik
Pemasangan Fender
Eng : Semua peralatan
pekerjaan telah dilakukan
pengecekan dan dapat
berfungsi dengan baik
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP dan Pekerja
las telah tersertifikasi PM, SM, HSE
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Pemberian barier tepian
area kerja dan rambu rambu
bahaya
Adm : Menerapkan prosedur
bekerja di perairan sesuai
prosedur bekerja di dekat air
PJK-HSE-PRO-43 yang harus
Shock, pingsan, fatality disosialisasikan sebelum PM, SM, HSE
memulai pekerjaan
Adm : Pelatihan tentang bahaya
bekerja di dekat air
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pemberian jaring jaring
pada plat betton
Eng : Pemberian tempat
pembuangan sementara sisa
material PM, SM, HSE
lingkungan bawah laut
Adm : Pemberian sanksi/SP
apabila terdapat material yang
terjatuh
Eng : Semua peralatan
pekerjaan telah dilakukan
pengecekan dan dapat
berfungsi dengan baik
Adm : Memasang rambu rambu
PM, SM, HSE
tenggelam, fatality
 Schok, kram otot, luka bakar, pingsan,
Tersengat arus listrik
Pemasangan Fender
Tangan tertempa / tergores
Alergi, iritasi, sesak nafas, pingsan,
Keracunan uap bahan kimia
Tumpahan bahan kimia di area
kerja
Pencemaran air, tanah, udara
tenggelam, fatality
Luka luar, luka dalam
fatality
PM, SM, HSE
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Menginformasikan MSDS
kepada pekerja
Adm : Penyediaan air minum
dilapangan dan oksigen
PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah
limbah organik, anorganik
Adm : Pemberian sanksi/SP
apabila terdapat material yang
berserakan
PM, SM, HSE
Adm : Penanganan sesuai dengan
MSDS material
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar

Pekerja tertimpa material
Pekerja terkena radiasi dan
Tangan Melepuh, Luka Bakar
percikan bunga api las
Pekerja jatuh ke laut
Sub : Pekerja diwajibkan
menjauhi area di luar pitch poin
Eng : Penyediaan handy talkie
atau handphone sebagai alat
komunikasi antar pekerja agar
tidak terjadi miss komunikasi
Luka dalam, luka luar Adm : Memastikan pekerja telah PM, SM, HSE
mengetahui SOP dan Pekerja
las telah tersertifikasi
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Semua peralatan
pekerjaan telah dilakukan
pengecekan dan dapat
berfungsi dengan baik
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP dan Pekerja
las telah tersertifikasi PM, SM, HSE
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Pemberian barier tepian
area kerja dan rambu rambu
bahaya
Adm : Menerapkan prosedur
bekerja di perairan sesuai
prosedur bekerja di dekat air
PJK-HSE-PRO-43 yang harus
Shock, pingsan, fatality disosialisasikan sebelum PM, SM, HSE
memulai pekerjaan
Adm : Pelatihan tentang bahaya
bekerja di dekat air
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
 Eng : Pemberian jaring jaring
pada plat betton
Eng : Pemberian tempat
Kerugian material, pencemaran pembuangan sementara sisa
Material jatuh kelaut material PM, SM, HSE
lingkungan bawah laut
Adm : Pemberian sanksi/SP
apabila terdapat material yang
terjatuh
Eng : Semua peralatan
pekerjaan telah dilakukan
pengecekan dan dapat
berfungsi dengan baik
Adm : Memasang rambu rambu
Schok, kram otot, luka bakar, pingsan, bahaya
Tersengat arus listrik PM, SM, HSE
tenggelam, fatality
Adm : Memastikan pekerja telah
Pemasangan Bollard mengetahui SOP
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
Adm : Memasang rambu rambu
Tangan tertempa / tergores Luka luar, luka dalam bahaya PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar

Alergi, iritasi, sesak nafas, pingsan,
Keracunan uap bahan kimia
Tumpahan bahan kimia di area
kerja
Pencemaran air, tanah, udara
Pekerja tertimpa material
Pekerja terkena radiasi dan
Tangan Melepuh, Luka Bakar
percikan bunga api las
Adm : Menginformasikan MSDS
kepada pekerja
Adm : Penyediaan air minum
dilapangan dan oksigen
fatality
PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah
limbah organik, anorganik
Adm : Pemberian sanksi/SP
apabila terdapat material yang
berserakan
PM, SM, HSE
Adm : Penanganan sesuai dengan
MSDS material
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Sub : Pekerja diwajibkan
menjauhi area di luar pitch poin
Eng : Penyediaan handy talkie
atau handphone sebagai alat
komunikasi antar pekerja agar
tidak terjadi miss komunikasi
Luka dalam, luka luar Adm : Memastikan pekerja telah PM, SM, HSE
mengetahui SOP dan Pekerja
las telah tersertifikasi
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Semua peralatan
pekerjaan telah dilakukan
pengecekan dan dapat
berfungsi dengan baik
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP dan Pekerja
las telah tersertifikasi PM, SM, HSE
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya
 Pekerja terkena radiasi dan
Tangan Melepuh, Luka Bakar
percikan bunga api las
Pekerja jatuh ke laut
Pemasangan Scrifical Anode
Kerugian material, pencemaran
Material jatuh kelaut
Schok, kram otot, luka bakar, pingsan, bahaya
Tersengat arus listrik
Tangan tertempa / tergores
Shock, pingsan, fatality
lingkungan bawah laut
tenggelam, fatality
Luka luar, luka dalam
PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Pemberian barier tepian
area kerja dan rambu rambu
bahaya
Adm : Menerapkan prosedur
bekerja di perairan sesuai
prosedur bekerja di dekat air
PJK-HSE-PRO-43 yang harus
disosialisasikan sebelum PM, SM, HSE
memulai pekerjaan
Adm : Pelatihan tentang bahaya
bekerja di dekat air
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pemberian jaring jaring
pada plat betton
Eng : Pemberian tempat
pembuangan sementara sisa
material PM, SM, HSE
Adm : Pemberian sanksi/SP
apabila terdapat material yang
terjatuh
Eng : Semua peralatan
pekerjaan telah dilakukan
pengecekan dan dapat
berfungsi dengan baik
Adm : Memasang rambu rambu
PM, SM, HSE
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
Adm : Memasang rambu rambu
bahaya PM, SM, HSE
 Tangan tertempa / tergores Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah
limbah organik, anorganik
Material berserakan Pencemaran air, tanah, udara Adm : Pemberian sanksi/SP
apabila terdapat material yang
berserakan
Adm : Memastikan material
House Keeping kerja sudah diinformasikan dan PM, SM, HSE
dimengerti oleh pekerja
Tangan kesusupan, tergores, tertusuk Adm : Memasang rambu rambu
Material tajam dan material berat
material, tertimpa (kayu, logam) bahaya
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
LAMPIRAN 1 – Formulir JSA
TKI No C-002/CT03100/2021-S9 Revisi ke-0

JOB SAFETY ANALYSIS DATE

ANALISA KESELAMATAN KERJA TANGGAL
JUDUL PEKERJAAN : FINISHING & COMMISSIONING 1/26/2022

REGISTRATION AREA/SITE JOB TEAM LEADER EXECUTOR CATEGORY

REGISTRASI AREA/LOKASI KERJA PENANGGUNG JAWAB PEKERJAAN KATEGORI PELAKSANA
NOMOR : DERMAGA SEMAMPIR TIMUR Perusahaan : PT. PAMITRA JAYA KONSTRUKSI Kontraktor/Swakelola/
REVISI KE- : 0 / 1 / 2 / 3 / .... (lingkari) IT SURABAYA Nama Personil : DONI VALENTINO Eksternal
NO.IZIN KERJA* : Jabatan : PROJECT MANAGER (Coret yang tidak sesuai)
ASSET/FACILITY OWNER EQUIPMENT/OBJECT JSA TEAM TOOLBOX MEETING OUTLINE
PEMILIK FASILITAS PERALATAN/OBYEK PEKERJAAN TIM JSA MATERI RAPAT PERSIAPAN KERJA
IT SURABAYA DERMAGA SEMAMPIR TIMUR DONI VALENTINO
MERDIAZ RIDHO 1. Pesan & pengingat tentang HSSE (sesuai ruang lingkup pekerjaan)
2. Sosialisasi & pengingat isi JSA, khususnya rencana mitigasi
PPE REQUIREMENTS/RECOMMENDATIONS 3. Rencana kerja harian
APD YANG DIBUTUHKAN/DISARANKAN 4. Pelaksanaan inspeksi peralatan sebelum digunakan
√ APD Standar** √ Pelindung Tangan √ APD Pekerjaan di Atas Air 5. Melaporkan kondisi dan tindakan tidak aman selama bekerja pada
Pelindung Pendengaran Pelindung Badan √ APD Pekerjaan Ketinggian 6. PATUH
Protokol pencegahan dan penanggulangan covid-19
Pelindung Pernapasan Pelindung Mata/Wajah Lainnya.................................7. Prosedur 5R di tempat kerja
POTENTIAL MITIGATION/ACTION PLAN***
JOB SEQUENCE POTENTIAL HAZARDS PERSON IN CHARGE
CONSEQUENCES RENCANA MITIGASI/TINDAK
TAHAPAN PEKERJAAN BAHAYA YANG TERKAIT PENANGGUNG JAWAB
DAMPAK KEJADIAN LANJUT

Adm : Memastikan pekerja telah

mengetahui arah lalu lintas area
kerja, batas kec, memiliki SIM, HSE
Pass dan security clearence
Proses perijinan SIKA (Surat Ijin Kerja
Kecelakaan lalu lintas Luka luar, luka dalam PM, SM, HSE
Aman)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
saat berkendara dengan baik dan
benar

Sub : Mencari area berkumpul di

Toolbox meeting dan daily fit to work Pekerja mengalami kelelahan Pingsan, dehidrasi SM, HSE
tempat yang teduh dan rindang

Material pancang runtuh
Pekerja jatuh ke laut
Pengujian material bahan uji
Kerugian material, pencemaran
Material jatuh kelaut
Keracunan uap bahan kimia
Shock, kerugian material
Shock, pingsan, fatality
Eng : Pemberian tempat
pembuangan sementara sisa
lingkungan bawah laut material
Alergi, iritasi, sesak nafas,
pingsan, fatality
Eng : Pengecekan peralatan
sebelum perkerjaan dimulai
Adm : Memastikan pekerja telah
mengetahui SOP
Adm : Pemasangan rambu rambu
bahaya pekerjaan
Adm : Pekerja telah memastikan
PM, SM, HSE
safe working load
Adm : Dipastikan peralatan yang
terkait memiliki sertifikat yang jelas
seperti silo dan sio
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Adm : Pemberian barier tepian area
kerja dan rambu rambu bahaya
Adm : Menerapkan prosedur
bekerja di perairan sesuai prosedur
bekerja di dekat air PJK-HSE-PRO-
43 yang harus disosialisasikan
sebelum memulai pekerjaan PM, SM, HSE
Adm : Pelatihan tentang bahaya
bekerja di dekat air
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pemberian jaring jaring pada
plat betton
PM, SM, HSE
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang terjatuh
Adm : Menginformasikan MSDS kepada
pekerja
Adm : Penyediaan air minum dilapangan
dan oksigen
PM, SM, HSE
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar

Tumpahan bahan kimia di area kerja Pencemaran air, tanah, udara Adm : Penanganan sesuai dengan
House Keeping
Material tajam dan material berat
DISTRIBUTION/DISTRIBUSI:
- ASLI disimpan pelaksana pekerjaan
- SALINAN didistribusikan sesuai
ketentuan SIKA
PERHATIAN!
Pemberi dan Pelaksana kerja wajib
memahami dan menyosialisasikan potensi
bahaya kepada seluruh pekerja. Rencana
mitigasi wajib dilaksanakan oleh pelaksana
kerja di bawah pengawasan pemberi kerja.
Material berserakan
Diketahui
PT. Pamitra Jaya Konstruksi
Nama: Doni Valentino
Jabatan: Project Manager
26 Januari 2022
Eng : Pengelompokan wadah limbah
organik, anorganik
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang berserakan
PM, SM, HSE
MSDS material
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Eng : Pengelompokan wadah limbah
organik, anorganik
Pencemaran air, tanah, udara
Adm : Pemberian sanksi/SP apabila
terdapat material yang berserakan
Adm : Memastikan material kerja
sudah diinformasikan dan dimengerti
oleh pekerja PM, SM, HSE
Tangan kesusupan, tergores,
Adm : Memasang rambu rambu
tertusuk material, tertimpa
bahaya
(kayu, logam)
APD : Memastikan pekerja
menggunakan alat pelindung diri
dengan baik dan benar
Region Manager HSSE
Region Manager Rel. & Project Dev. Jatimbalinus
Jatimbalinus
Hendrix Eko Vebriono Agus Susyanto