Item Yang Direvisi

IDENTIFIKASI BAHAYA & PENILAIAN RISIKO

HAZARD IDENTIFICATION & RISK ASSESSMENT
LEMBAR PERSETUJUAN
APPROVAL PAGE

Tanggal Risk Assessment 18-Oct-21

Revisi
Tanggal Revisi

Dibuat oleh: Disetujui oleh:

Nama Jabatan Tanda tangan Pimpinan Departemen Tanda tangan
Anis Asrokhah Director PT. DPSE

Validasi oleh (EHS Dept)

M. Taufik Supervisor

Dwi Cahyo Supervisor

Area
Anggun Ragil HSE Officer

K3 - PMD / Pekerjaan asphalt pavmenet

Agus P HSE Officer

* Jika ada
 FLOW PROCESS
MAIN PROCESS

Loading Unloading Pemadatan tanah Pemasangan onderlagn

Bongkar Cor Pemadatan tanah
baru

Cleaning Area Pengaspalan

 No. Dokumen : FORM-EHS-001

FORM PENILAIAN RISIKO KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

Ref. Prosedur : SOP-EHS-002

No. Revisi : 4.0

Tanggal Berlaku : 11-Feb-21

Date of risk assessment : 18 Oktober 2021

LOKASI / SITE : K3 - PMD / Pekerjaan asphalt pavmenet
DEPARTEMEN : Karanglo 3
Residual Risk

Consequence

Probability
Type of Legal Compliance / What further action needs to be done

Risk
No Activity / Process Hazard Who is impacted How it is impacted Existing Controls Reference
Activity BAT requirement related to control the risk

PERSIAPAN / MANUAL HANDLING

A. LOADING UNLOADING MATERIAL.

Man: Engineering Control: Eliminasi :
A.1 Loading unloading material untuk R 1. Pekerja tidak memakai sarung tangan dan 1. Pejalan kaki. 1. Material berat bisa menimpa / menggores anggota tubuh pekerja UU No.1 Tahun 1970 1. Melakukan pengecekan pada kendaraan sebelum digunakan. - Tidak ada.
pekerjaan asphalt pavmenet. safety shoes. bila tidak menggunakan APD. 3 2 6 EHS-OTP-DPS-62

2. Driver kendaraan tidak memiliki SIM dan 2. Karyawan. 2. Driver yang kurang mahir mengendarai kendaraan sehingga Permenaker No 5 tahun 2. Memastikan driver kendaraan telah memiliki SIM yang sesuai
kondisi tidak fit berpotensi menabrak pekerja atau bangunan. 2018 tentang Keselamatan dengan jenis kendaraannya dan masih valid.
3. Security. dan Kesehatan Kerja
Lingkungan Kerja.
4. pekerja

Permenaker no. 9 tahun 3. Menerapkan 5R (ringkas, rapi, resik, rawat dan rajin) diarea kerja.
2016 tentang K3 dalam
pekerjaan pada ketinggian
Machine: Substitusi:
1. Kendaraan yang digunakan tidak proper 3. Kendaraan yang tidak proper berpotensi menyebakan kecelakaan 4. Memasang rambu segitiga safety untuk material yang panjang. - Tidak ada.
(usia kendaraan terlalu tua, masa KIR habis) lalu lintas.

5. Dimensi material yang dibawa disesuaikan dengan kendaraan

yang akan mengangkut.

6. Memberikan baricade untuk lokasi penempatan material dengan

safety line, safety cone.

Material: Administrasi: Engineering Control:

1. Material terlalu berat dan dimensi terlalu 4. Material yang tidak sesuai dengan kapasitas kendaraan 1. Memberikan briefing tentang manual handling. - Tidak ada.
besar. berpotensi material jatuh menimpa pekerja atau mengenai
bangunan.

2. Material memiliki sisi yang tajam 5. Saat penurunan material yang tajam berpotensi melukai tangan 2. Loading unloading yang beratnya melebihi 25 kg bisa dilakukan
pekerja. dengan 1 / 3 orang

Method: Administrasi:
1. Pekerja mengangkat beban lebih dari 25kg. 6. Beban material yang melebihi beban maksimal 1 orang (25kg) 3. Pengawasan dilakukan oleh supervisor / safety officer - Tidak ada.
dapat mengakibatkan cidera punggung/ kecetit.

2. Pekerja tidak memehami metode 7. Ketika pengangkutan atau penurunan tidak sesuai dengan cara 4. Pastikan ada RA, JSA dan QRP di tempat kerja.
pengangkatan barang yang benar. manual handling sehingga berpotensi menyebabkan low back pain.
5. Pastikan telah ada ijin kontraktor.

Environment: APD: APD:

1. Penempatan material dekat dengan 8. Orang di sekitar bisa kejatuhan atau tertimpa material. 1. Menggunakan sarung tangan ketika menaikkan atau menurunkan
pedestrian. material
- Tidak ada.
2. Lokasi dekat dengan area lalu lintas truk 9. Lokasi pekerjaan yang dekat dengan lalu lintas trailer berpotensi 2. Menggunakan sarung tangan , safety shoes, baju kerja, helmet.
trailer. tertabrak oleh truk tersebut

R Routine
UNCONTROLLED COPY WHEN PRINTED WITHOUT FORMAL EHS STAMP
NR Non-Routine
 No. Dokumen : FORM-EHS-001

FORM PENILAIAN RISIKO KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

Ref. Prosedur : SOP-EHS-002

No. Revisi : 4.0

Tanggal Berlaku : 11-Feb-21

Date of risk assessment : 18 Oktober 2021

LOKASI / SITE : K3 - PMD / Pekerjaan asphalt pavmenet
DEPARTEMEN : Karanglo 3
Residual Risk

Consequence

Probability
Type of Legal Compliance / What further action needs to be done

Risk
No Activity / Process Hazard Who is impacted How it is impacted Existing Controls Reference
Activity BAT requirement related to control the risk

PROSES PEKERJAAN
B. BONGKAR COR
Man: Engineering Control: Eliminasi :
B.1 Bobok cor existing. (Menggunakan R 1. Pekerja tidak menggunakan APD sesuai 1. Pekerja. 1. Terjadi kecelakaan kerja bila saat bekerja, pekerja tidak memakai UU No.1 Tahun 1970 1. Menerapkan 5R (ringkas, rapi, resik, rawat dan rajin) diarea kerja. - Tidak ada.
jack hammer drill). dengan jenis pekerjaan. APD ( sarung tangan, safety shoes, helmet, dan safety google). 4 2 8 EHS-OTP-DPS-62
2. Orang disekitar
2. Apabila jakedrill rusak dan tetap digunakan maka dapat Permenaker No 5 tahun 2. Sisa bongkaran langsung dibawa keluar area kerja / luar bentoel
mengakibatkan tersetrum atau kecelakaan kerja. 2018 tentang Keselamatan agar tidak berserakan ditempat kerja.
dan Kesehatan Kerja
3. Panel yang tidak dilengkapi grounding dapat menyebabkan Lingkungan Kerja. 3. Pastikan ada APAR diarea kerja.
kebocoran listrik sehingga menimbulkan bahaya kesetrum atau
bahkan kebakaran. 4. Pastikan mata bobok jack hammer drill telah terpasang dengan
benar.
4. Material sisa bongkaran yang tidak dirapikan atau tidak segera
dibawa keluar area kerja, dapat mengakibatkan pekerja atau orang 5. Panel yang digunakan telah dilengkapi grounding dan telah
disekitar tersandung. ditagging.

5. Pelaksanaan 5R yang kurang diarea kerja dapat menimbulkan 6. Panel kerja harus terpasang grounding , PIC sign "awas tegangan
terjadinya kecelakaan kerja seperti material menimpa pekerja / tinggi dan pastikan pintu panel selalu terkunci".
orang disekitar.
7. Panel listrik dipasang pengaman akrilik.

6. Proses bobok cor apabila dilakukan saat ada lalu lalang truk maka 8. Memasang baricade dan safety sign "ada pekerjaan
dapat berpotensi pekerja tertabrak kendaraan. pembongkaran."

7. Paparan debu hasil bongkar dinding dapat menyebabkan iritasi 9. Pembongkaran dilakukan saat area kerja aman dari lalu lalang
mata. truk BAT.

Machine: Substitusi:
1. Pastikan jakedrill dalam kondisi layak 10. Koordinasi dengan PIC setempat sebelum pekerjaan dilakukan. - Tidak ada.
pakai.
11. Jauhkan bahan mudah terbakar sejauh 15 meter dari area kerja.
2. Panel yang digunakan tidak dilengkapi
dengan grounding. 12. Menggunakan stop kontak IP 44.

Material: Administrasi: Engineering Control:

1. Material sisa bongkaran mengganggu atau 1. Pastikan ada pengawas ditempat kerja. - Tidak ada.
menghalangi lalu lintas pekerja.

2. Penempatan material yang berserakan. 2. Pekerja sudah mendapatkan safety induction dan sudah
mendapatkan ID Card kontraktor

3. Pastikan Risk Assessment sudah dibuat dan sudah di approved

4. JSA sudah dibuat oleh supervisor bersama safety officer di lokasi

Method: kerja dan sudah disosialisasikan kepada pekerja Administrasi:

1. Proses pembongkaran / bobok cor 5. Izin kerja kontraktor dan ijin kerja panas sudah dibuat oleh - Tidak ada.
dilakukan saat jalan aman dari lalu lalang supervisor dan sudah diapproved serta divalidasi oleh project officer,
kendaraan. EHS champion setempat, dan Manager departemen atau yang
mewakili
 No. Dokumen : FORM-EHS-001

FORM PENILAIAN RISIKO KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

Ref. Prosedur : SOP-EHS-002

No. Revisi : 4.0

Tanggal Berlaku : 11-Feb-21

2. Pekerja sudah mendapatkan safety induction dan sudah
Date of risk assessment : 18 Oktober 2021 mendapatkan ID Card kontraktor
LOKASI / SITE : K3 - PMD / Pekerjaan asphalt pavmenet
DEPARTEMEN : Karanglo 3 3. Pastikan Risk Assessment sudah dibuat dan sudah di approved

4. JSA sudah dibuat oleh supervisor bersama safety officer di lokasi Residual Risk
kerja dan sudah disosialisasikan kepada pekerja

Consequence

Probability
Type of Legal Compliance / 5. Izin kerja kontraktor dan ijin kerjaControls
panas sudah dibuat oleh What further action needs to be done

Risk
No Activity / Process Hazard Who is impacted How it is impacted Existing Reference
Activity BAT requirement related supervisor dan sudah diapproved serta divalidasi oleh project officer, to control the risk
EHS champion setempat, dan Manager departemen atau yang
mewakili

6. QRP sudah dibuat oleh supervisor ketika TBM sebelum pekerjaan

dimulai.

7. Jack hammer drill yang akan digunakan telah di inspeksi dan

ditagging.

Environment: APD: APD:

1. Paparan debu akibat proses 1. Menggunakan APD yang sesuai seperti sarung tangan , safety - Tidak ada.
pembongkaran. shoes, baju kerja, helmet, masker.

R Routine UNCONTROLLED COPY WHEN PRINTED WITHOUT FORMAL EHS STAMP

NR Non-Routine

B. PEMADATAN TANAH
Man:
B.2 Pemadatan tanah menggunakan R 1. Pekerja tidak berkompeten dalam
tandem roller. bidangnya.
2. Pekerja / operator alat berat tidak memiliki
lisensi.
Machine:
1. Peralatan berat / tandem roller tidak
memiliki surat ijin alat (SIA).
2. Pengangkutan alat berat tidak
menggunakan kendaraan towing.
3. Bahaya bising pada alat berat.
Material:
- 2. Pekerja sudah mendapatkan safety induction dan sudah mendapatkan
Engineering Control: Eliminasi :
1. Pekerja. 1. Proses pemadatan tanah jika tidak dilakukan oleh orang yang UU No.1 Tahun 1970 1. Gunakan pengangkutan alat berat menggunakan kendaraan truk - Tidak ada.
berkompeten pada bidangnya maka dapat menyebabkan towing.
2. Orang disekitar kecelakaan kerja / menabrak orang disekitar.
2. Pasang safety sign dan baricade area kerja. EHS-OTP-DPS-62
2. Pekerja / operator alat berat jika tidak memiliki lisensi maka dapat
memicu terjadinya kecelakaan kerja. 3. Pastikan safety / supervisor telah melakukan pengamatan dan
inspeksi area kerja sebelum pekerjaan dengan alat berat dilakukan.
3. Peralatan berat yang tidak memiliki ijin kendaraan maka dapat Permenaker No 5 tahun 3 2 6
memicu terjadinya kerusakan / alat terguling. 2018 tentang Keselamatan 4. Setelah selesai mengoperasikan alat berat, parkirkan alat berat di
dan Kesehatan Kerja tempat datar dan aman.
4. Pengangkutan alat berat (tandem roller) jika menggunakan truk Lingkungan Kerja.
biasa maka dapat mengakibatkan alat terguling dan menimpa 5. Berikan safety sign dan baricade di sekitar alat berat diparkir.
pekerja maupun orang disekitar.
5. Paparan suara tandem roller yang bising dan terus menerus dapat
menyebabkan ketulian pekerja.
6. Apabila pekerjaan pemadatan tanah dilakukan saat kondisi
lingkungan kerja yang ramai dan banyak lalu lalang orang maka
dapat mengganggu proses kerja dan dapat menyebabkan pekerja /
orang lain terlintas alat tandem roller.
Administrasi: Substitusi:
7. Pekerja dapat terjatuh / terpeleset bahkan tersambar petir jika
saat turun hujan pekerjaan masih dilanjutkan, dan jika cuasa panas
maka dapat mudah menyebabkan pekerja dehidrasi.
1. Pastikan adanya pengawas diarea kerja. - Tidak ada.
ID Card kontraktor

3. Pastikan Risk Assessment sudah dibuat dan sudah di approved

4. JSA sudah dibuat oleh supervisor bersama safety officer di lokasi kerja
dan sudah disosialisasikan kepada pekerja

5. Izin kerja kontraktor dan ijin kerja panas sudah dibuat oleh supervisor
dan sudah diapproved serta divalidasi oleh project officer, EHS champion
setempat, dan Manager departemen atau yang mewakili

6. QRP sudah dibuat oleh supervisor ketika TBM sebelum pekerjaan

dimulai.

7. Pastikan operator alat berat telah berkompeten dalam bidangnya dan

memiliki SIO.

8. Pastikan alat dalam kondisi yang layak dengan adanya SIA. Apabila
terdapat kerusakan, segera laporkan dan lakukan perbaikan.

9. Pekerjaan dilakukan saat kondisi lingkungan kerja sepi.

10. Segera hentikan pekerjaan jika tanda - tanda hujan akan turun.

11. Sediakan air minum untuk mengurangi dehidrasi.


Date of risk assessment : 18 Oktober 2021
LOKASI / SITE : K3 - PMD / Pekerjaan asphalt pavmenet
DEPARTEMEN : Karanglo 3
Type of
No Activity / Process
Activity
B. PEMASANGAN ONDERLAGN BARU
B.3 Pemasangan onderlagn baru.
No. Dokumen : FORM-EHS-001
FORM PENILAIAN RISIKO KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA
Ref. Prosedur : SOP-EHS-002
No. Revisi : 4.0
Tanggal Berlaku : 11-Feb-21
2. Pekerja sudah mendapatkan safety induction dan sudah mendapatkan
ID Card kontraktor
3. Pastikan Risk Assessment sudah dibuat dan sudah di approved Residual Risk
Consequence
4. JSA sudah dibuat oleh supervisor bersama safety officer di lokasi kerja
Probability
Legal Compliance / dan sudah disosialisasikan kepada pekerja What further action needs to be done
Risk
Hazard Who is impacted How it is impacted Existing Controls Reference
BAT requirement related to control the risk
5. Izin kerja kontraktor dan ijin kerja panas sudah dibuat oleh supervisor
dan sudah diapproved serta divalidasi oleh project officer, EHS champion
setempat, dan Manager departemen atau yang mewakili
6. QRP sudah dibuat oleh supervisor ketika TBM sebelum pekerjaan
dimulai.
7. Pastikan operator alat berat telah berkompeten dalam bidangnya dan
memiliki SIO.
8. Pastikan alat dalam kondisi yang layak dengan adanya SIA. Apabila
terdapat kerusakan, segera laporkan dan lakukan perbaikan.
9. Pekerjaan dilakukan saat kondisi lingkungan kerja sepi.
10. Segera hentikan pekerjaan jika tanda - tanda hujan akan turun.
11. Sediakan air minum untuk mengurangi dehidrasi.
Method: APD: Engineering Control:
- 1. Menggunakan APD sesuai dengan jenis pekerjaan seperti safety - Tidak ada.
shoes, helmet, masker dan sarung tangan.
2. Gunakan earplug untuk mengurangi bahaya kebisingan.
Environment:
1. Bahaya kondisi area kerja yang ramai lalu
lalang kendaraan.
2. Kondisi cuaca buruk / panas.
Administrasi:
- Tidak ada.
R Routine UNCONTROLLED COPY WHEN PRINTED WITHOUT FORMAL EHS STAMP
NR Non-Routine
Man: Engineering Control: Eliminasi :
R 1. Pekerja tidak berkompeten dalam 1. Pekerja. 1. Pemasangan onderlagn jika tidak dilakukan oleh orang yang UU No.1 Tahun 1970 1. Pasang safety sign dan baricade area kerja. - Tidak ada.
bidangnya. berkompeten pada bidangnya maka dapat menyebabkan
3 2 6 EHS-OTP-DPS-62
2. Orang disekitar kerusakan / kecelakaan kerja. 2. Pengangkatan material berat lebih dari 25kg, lakukan minimal 2
orang.
2. Pekerja tidak menggunakan APD sesuai 2. Permukaan material onderlag yang kasar dapat membuat tangan Permenaker No 5 tahun
dengan jenis pekerjaan. tergores jika pekerja tidak menggunakan sarung tangan. 2018 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja
3. Material yang tajam apabila pekerja tidak menggunakan APD Lingkungan Kerja.
maka dapat melukai tangan.
4. Material yang berat dapat menimpa pekerja apabila beban
material melebihi beban maksimum 1 orang (25kg).
Machine: Administrasi: Substitusi:
- 5. Apabila pekerjaanpemasangan onderlagn dilakukan saat kondisi 1. Pastikan adanya pengawas diarea kerja. - Tidak ada.
lingkungan kerja yang ramai dan banyak lalu lalang kendaraan
maka dapat menyebabkan pekerja tertabrak kendaraan. 2. Pekerja sudah mendapatkan safety induction dan sudah
Material: Engineering Control:
mendapatkan ID Card kontraktor
1. Bahaya tergores material tajam. 6. Pekerja dapat terjatuh / terpeleset bahkan tersambar petir jika - Tidak ada.
saat turun hujan pekerjaan masih dilanjutkan, dan jika cuasa panas 3. Pastikan Risk Assessment sudah dibuat dan sudah di approved
maka dapat mudah menyebabkan pekerja dehidrasi.
2. Beban material berat.
4. JSA sudah dibuat oleh supervisor bersama safety officer di lokasi
kerja dan sudah disosialisasikan kepada pekerja
5. Izin kerja kontraktor sudah dibuat oleh supervisor dan sudah
diapproved serta divalidasi oleh project officer, EHS champion
setempat, dan Manager departemen atau yang mewakili
6. QRP sudah dibuat oleh supervisor ketika TBM sebelum pekerjaan
dimulai.
 No. Dokumen : FORM-EHS-001

2. Permukaan material onderlag yang kasar dapat membuat tangan

FORM PENILAIAN RISIKO KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA
Ref. Prosedur : SOP-EHS-002
tergores jika pekerja tidak menggunakan sarung tangan.
No. Revisi : 4.0
3. Material yang tajam apabila pekerja tidak menggunakan APD
maka dapat melukai tangan. Tanggal Berlaku : 11-Feb-21

Date of risk assessment : 18 Oktober 2021 4. Material yang berat dapat menimpa pekerja apabila beban
LOKASI / SITE : K3 - PMD / Pekerjaan asphalt pavmenet material melebihi beban maksimum 1 orang (25kg).
DEPARTEMEN : Karanglo 3
5. Apabila pekerjaanpemasangan onderlagn dilakukan saat kondisi 1. Pastikan adanya pengawas diarea kerja.
lingkungan kerja yang ramai dan banyak lalu lalang kendaraan Residual Risk
maka dapat menyebabkan pekerja tertabrak kendaraan.

Consequence
2. Pekerja sudah mendapatkan safety induction dan sudah

Probability
Type of Legal Compliance / mendapatkan ID Card kontraktor What further action needs to be done

Risk
No Activity / Process Hazard Who is impacted 6. Pekerja dapat terjatuhHow
/ terpeleset bahkan tersambar petir jika
it is impacted Existing Controls Reference
Activity saat turun hujan pekerjaan masih dilanjutkan, dan jika cuasa panas BAT requirement related to control the risk
3. Pastikan Risk Assessment sudah dibuat dan sudah di approved
maka dapat mudah menyebabkan pekerja dehidrasi.
4. JSA sudah dibuat oleh supervisor bersama safety officer di lokasi
kerja dan sudah disosialisasikan kepada pekerja

5. Izin kerja kontraktor sudah dibuat oleh supervisor dan sudah

diapproved serta divalidasi oleh project officer, EHS champion
setempat, dan Manager departemen atau yang mewakili

6. QRP sudah dibuat oleh supervisor ketika TBM sebelum pekerjaan

dimulai.

7. Segera hentikan pekerjaan jika tanda - tanda hujan akan turun.

8. Sediakan air minum untuk mengurangi dehidrasi.

Method: APD: Administrasi:

- 1. Menggunakan APD sesuai dengan jenis pekerjaan seperti safety - Tidak ada.
shoes, helmet, masker dan sarung tangan.
Environment:
1. Bahaya kondisi area kerja yang ramai lalu
lalang kendaraan.

2. Kondisi cuaca buruk.

R Routine UNCONTROLLED COPY WHEN PRINTED WITHOUT FORMAL EHS STAMP

NR Non-Routine

B. PEMADATAN TANAH
Man: Engineering Control: Eliminasi :
B.4 Pemadatan tanah menggunakan R 1. Pekerja tidak berkompeten dalam 1. Pekerja. 1. Proses pemadatan tanah jika tidak dilakukan oleh orang yang UU No.1 Tahun 1970 1. Gunakan pengangkutan alat berat menggunakan kendaraan truk - Tidak ada.
tandem roller. bidangnya. berkompeten pada bidangnya maka dapat menyebabkan towing.
EHS-OTP-DPS-62
2. Orang disekitar kecelakaan kerja / menabrak orang disekitar.
2. Pasang safety sign dan baricade area kerja.
2. Pekerja / operator alat berat tidak memiliki 2. Pekerja / operator alat berat jika tidak memiliki lisensi maka dapat Permenaker No 5 tahun
lisensi. memicu terjadinya kecelakaan kerja. 2018 tentang Keselamatan 3. Pastikan safety / supervisor telah melakukan pengamatan dan 3 2 6
dan Kesehatan Kerja inspeksi area kerja sebelum pekerjaan dengan alat berat dilakukan.
3. Peralatan berat yang tidak memiliki ijin kendaraan maka dapat Lingkungan Kerja.
memicu terjadinya kerusakan / alat terguling. 4. Setelah selesai mengoperasikan alat berat, parkirkan alat berat di
tempat datar dan aman.
Machine: 4. Pengangkutan alat berat (tandem roller) jika menggunakan truk
1. Peralatan berat / tandem roller tidak biasa maka dapat mengakibatkan alat terguling dan menimpa 5. Berikan safety sign dan baricade di sekitar alat berat diparkir.
memiliki surat ijin alat (SIA). pekerja maupun orang disekitar.

5. Paparan suara tandem roller yang bising dan terus menerus dapat
menyebabkan ketulian pekerja.
 No. Dokumen : FORM-EHS-001

FORM PENILAIAN RISIKO KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

Ref. Prosedur : SOP-EHS-002

No. Revisi : 4.0

1. Proses pemadatan tanah jika tidak dilakukan oleh orang yang 1. Gunakan pengangkutan alat berat menggunakan kendaraan truk
Tanggal Berlaku : 11-Feb-21
berkompeten pada bidangnya maka dapat menyebabkan towing.
Date of risk assessment : 18 Oktober 2021 kecelakaan kerja / menabrak orang disekitar.
LOKASI / SITE : K3 - PMD / Pekerjaan asphalt pavmenet 2. Pasang safety sign dan baricade area kerja.
2. Pekerja / operator alat berat jika tidak memiliki lisensi maka dapat
DEPARTEMEN : Karanglo 3 memicu terjadinya kecelakaan kerja. 3. Pastikan safety / supervisor telah melakukan pengamatan dan
inspeksi area kerja sebelum pekerjaan dengan alat berat dilakukan. Residual Risk
3. Peralatan berat yang tidak memiliki ijin kendaraan maka dapat

Consequence
memicu terjadinya kerusakan / alat terguling. 4. Setelah selesai mengoperasikan alat berat, parkirkan alat berat di

Probability
Type of Legal Compliance / tempat datar dan aman. What further action needs to be done

Risk
No Activity / Process Hazard Who is impacted How
4. Pengangkutan alat berat it is impacted
(tandem roller) jika menggunakan truk Existing Controls Reference
Activity BAT requirement related to control the risk
biasa maka dapat mengakibatkan alat terguling dan menimpa 5. Berikan safety sign dan baricade di sekitar alat berat diparkir.
pekerja maupun orang disekitar.
2. Pengangkutan alat berat tidak
menggunakan kendaraan towing. 5. Paparan suara tandem roller yang bising dan terus menerus dapat
menyebabkan ketulian pekerja.
3. Bahaya bising pada alat berat.
6. Apabila pekerjaan pemadatan tanah dilakukan saat kondisi
lingkungan kerja yang ramai dan banyak lalu lalang orang maka
dapat mengganggu proses kerja dan dapat menyebabkan pekerja / Administrasi: Substitusi:
orang lain terlintas alat tandem roller.
Material: 1. Pastikan adanya pengawas diarea kerja. - Tidak ada.
7. Pekerja dapat terjatuh / terpeleset bahkan tersambar petir jika
- 2. Pekerja sudah mendapatkan safety induction dan sudah mendapatkan
saat turun hujan pekerjaan masih dilanjutkan, dan jika cuasa panas ID Card kontraktor
maka dapat mudah menyebabkan pekerja dehidrasi.
3. Pastikan Risk Assessment sudah dibuat dan sudah di approved

4. JSA sudah dibuat oleh supervisor bersama safety officer di lokasi kerja
dan sudah disosialisasikan kepada pekerja

5. Izin kerja kontraktor dan ijin kerja panas sudah dibuat oleh supervisor
dan sudah diapproved serta divalidasi oleh project officer, EHS champion
setempat, dan Manager departemen atau yang mewakili

6. QRP sudah dibuat oleh supervisor ketika TBM sebelum pekerjaan

dimulai.

7. Pastikan operator alat berat telah berkompeten dalam bidangnya dan

memiliki SIO.

8. Pastikan alat berat telah memiliki SIA.

9. Pekerjaan dilakukan saat kondisi lingkungan kerja sepi.

10. Segera hentikan pekerjaan jika tanda - tanda hujan akan turun.

11. Sediakan air minum untuk mengurangi dehidrasi.

Method: APD: Engineering Control:

- 1. Menggunakan APD sesuai dengan jenis pekerjaan seperti safety - Tidak ada.
Environment: shoes, helmet, masker dan sarung tangan.
1. Bahaya kondisi area kerja yang ramai lalu
lalang kendaraan. 2. Gunakan earplug untuk mengurangi bahaya kebisingan.
Administrasi:
- Tidak ada.
2. Kondisi cuaca buruk / panas.

R Routine UNCONTROLLED COPY WHEN PRINTED WITHOUT FORMAL EHS STAMP

NR Non-Routine

B. PENGASPALAN
Man: 1. Pekerja yang dalam keadaan tidak fit dan masih tetap bekerja Engineering Control: Eliminasi :
B.5 Pekerjaan asphal 1. Bahaya kondisi personil yang kelelahan, 1. Pekerja. maka akan memicu terjadinya kecelakaan kerja / alat dapat UU No.1 Tahun 1970 1. Memberikan baricade dan safety sign " ada pekerjaan proyek" di - Tidak ada.
mengantuk, atau sakit. terguling. area kerja.
R 2. Orang disekitar EHS-OTP-DPS-62
2. Proses pengaspalan jika tidak dilakukan oleh orang yang
berkompeten pada bidangnya maka dapat menyebabkan
kecelakaan kerja / menabrak orang disekitar.

3. Pekerja / operator alat berat jika tidak memiliki lisensi maka dapat
memicu terjadinya kecelakaan kerja./ dapat membayakan diri sendiri
 No. Dokumen : FORM-EHS-001

FORM PENILAIAN RISIKO KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

Ref. Prosedur : SOP-EHS-002

No. Revisi : 4.0

Tanggal Berlaku : 11-Feb-21

Date of risk assessment : 18 Oktober 2021

LOKASI / SITE : K3 - PMD / Pekerjaan asphalt pavmenet
DEPARTEMEN : Karanglo 3
Residual Risk
1. Pekerja yang dalam keadaan tidak fit dan masih tetap bekerja

Consequence

Probability
Type of maka akan memicu terjadinya kecelakaan kerja / alat dapat Legal Compliance / What further action needs to be done

Risk
No Activity / Process Hazard Who is impacted terguling. How it is impacted Existing Controls Reference
Activity BAT requirement related to control the risk
2. Proses pengaspalan jika tidak dilakukan oleh orang yang
berkompeten pada bidangnya maka dapat menyebabkan
2. Pekerja tidak berkompeten dalam Permenaker No 5 tahun 2. Pastikan ada APAR dan kotak P3K diarea kerja.
kecelakaan kerja / menabrak orang disekitar.
bidangnya. 2018 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja 3. Peralatan alat berat telah memiliki SIA dan sudah di inspeksi
3. Pekerja / operator alat berat jika tidak memiliki lisensi maka dapat
3. Pekerja / operator alat berat tidak memiliki Lingkungan Kerja. sebelum digunakan.
memicu terjadinya kecelakaan kerja./ dapat membayakan diri sendiri
lisensi.
dan orang disekitar.
4. Koordinasikan dengan PIC setempat sebelum pekerjaan
4. Pekerja tidak menggunakan APD sesuai dilakukan.
4. Pekerja yg tidak menggunakan sarung tangan, safety shoes dan
dengan jenis pekerjaan.
earplug dapat berpotensi terjadi nearmiss / kecelakaan kerja.
5. Pastikan safety / supervisor telah melakukan pengamatan dan
inspeksi area kerja sebelum pekerjaan dengan alat berat dilakukan.
5. Finisher jika tidak dilengkapi dengan surat ijin alat maka dapat
memicu kerusakan bahkan terjadi kebakaran.
6. Setelah selesai mengoperasikan alat berat, parkirkan alat berat di
tempat datar dan aman.
6. Peralatan tendem jika tidak di inspeksi sebelum digunakan maka
dapat menyebabkan kerusakan pada alat.
7. Berikan safety sign dan baricade di sekitar alat berat diparkir.
7. Tire roller jika tidak dilengkapi dengan surat ijin alat maka dapat
8. Gunakan pengangkutan alat berat menggunakan kendaraan truk
memicu kerusakan alat bahkan terjadi kecelakaan.
towing.
8. Pengangkutan alat berat jika menggunakan truk biasa maka dapat
mengakibatkan alat terguling dan menimpa pekerja maupun orang
disekitar.
Machine: 9. Material aspal yang panas jika terkena langsung ke pekerja maka Administrasi: Substitusi:
1. Peralatan finisher tidak dilengkapi dengan dapat menyebabkan luka bakar. 1. Pastikan adanya pengawas diarea kerja. - Tidak ada.
SIA / surat ijin alat.
10. Apabila pekerjaan pengaspalan dilakukan saat kondisi 2. Pekerja sudah mendapatkan safety induction dan sudah
2. Tendem roller dalam keadaan rusak. lingkungan kerja yang ramai dan banyak lalu lalang orang maka mendapatkan ID Card kontraktor
dapat menyebabkan pekerja / orang sekitar tertimpa material panas.
3 2 6
3. Tire roller tidak di inspeksi dan tidak punya 3. Pastikan Risk Assessment sudah dibuat dan sudah di approved
ijin. 11. Pekerja dapat terjatuh / terpeleset bahkan tersambar petir jika
saat turun hujan pekerjaan masih dilanjutkan, dan jika cuasa panas 4. JSA sudah dibuat oleh supervisor bersama safety officer di lokasi
4. Pengangkutan alat berat tidak maka dapat mudah menyebabkan pekerja dehidrasi. kerja dan sudah disosialisasikan kepada pekerja
menggunakan kendaraan towing.
5. Izin kerja kontraktor dan ijin kerja panas sudah dibuat oleh
supervisor dan sudah diapproved serta divalidasi oleh project officer,
EHS champion setempat, dan Manager departemen atau yang
Material: mewakili
1. Bahaya tertimpa material panas.
6. QRP sudah dibuat oleh supervisor ketika TBM sebelum pekerjaan
dimulai.

7. Segera hentikan pekerjaan jika tanda - tanda hujan akan turun.

8. Sediakan air minum untuk mengurangi dehidrasi.

9. Pastikan operator alat berat telah berkompeten dalam bidangnya

dan memiliki SIO.

10. Pekerjaan dilakukan saat lingkungan kerja tidak ramai.

Method: APD: Engineering Control:

- 1. Menggunakan APD sesuai dengan jenis pekerjaan seperti safety - Tidak ada.
shoes, helmet, masker dan sarung tangan.

Environment: 2. Gunakan earplug dan safety google. APD:

1. Area kerja yang banyak lalu lalang orang. - Tidak ada.

2. Cuaca buruk.

Administrasi:
- Tidak ada.

APD:
- Tidak ada.

R Routine UNCONTROLLED COPY WHEN PRINTED WITHOUT FORMAL EHS STAMP

NR Non-Routine

C. CLEANING AREA
 No. Dokumen : FORM-EHS-001

FORM PENILAIAN RISIKO KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

Ref. Prosedur : SOP-EHS-002

No. Revisi : 4.0

Tanggal Berlaku : 11-Feb-21

Date of risk assessment : 18 Oktober 2021

LOKASI / SITE : K3 - PMD / Pekerjaan asphalt pavmenet
DEPARTEMEN : Karanglo 3
Residual Risk

Consequence

Probability
Type of Legal Compliance / What further action needs to be done

Risk
No Activity / Process Hazard Who is impacted How it is impacted Existing Controls Reference
Activity BAT requirement related to control the risk

Man: Engineering Control: Eliminasi :

C.1 Cleaning Area. 1. Bahaya kondisi personil yang kelelahan, 1. Pekerja. 1. Tertimpa material berat jika pekerja tidak fokus saat bekerja. UU No.1 Tahun 1970 1. Memberikan baricade dan safety sign " ada pekerjaan proyek" di - Tidak ada.
R mengantuk, atau sakit. area kerja. EHS-OTP-DPS-62
2. Pekerja tidak menggunakan APD sesuai 2. Terjadi kecelakaan kerja bila saat bekerja, pekerja tidak memakai Permenaker No 5 tahun
dengan jenis pekerjaan. APD ( sarung tangan, safety shoes, helmet, dan safety google). 2018 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja
Lingkungan Kerja.

Machine: Administrasi: Substitusi:

- 3. Material yang tajam apabila pekerja tidak menggunakan APD 1. Pastikan adanya pengawas diarea kerja. - Tidak ada.
maka dapat melukai tangan.
4. Material yang tidak ditata dengan rapi dapat mengganggu atau '2. Pekerja sudah mendapatkan safety induction dan sudah
membahayakan orang disekitar area kerja. mendapatkan ID Card kontraktor

3. Pastikan Risk Assessment sudah dibuat dan sudah di approved

Material:
4. JSA sudah dibuat oleh supervisor bersama safety officer di lokasi 3 2 6
1. Bahaya tergores material tajam (kayu). kerja dan sudah disosialisasikan kepada pekerja

5. Izin kerja kontraktor sudah dibuat oleh supervisor dan sudah

diapproved serta divalidasi oleh project officer, EHS champion
setempat, dan Manager departemen atau yang mewakili

6. QRP sudah dibuat oleh supervisor ketika TBM sebelum pekerjaan

dimulai

APD: Engineering Control:

1. Menggunakan APD sesuai dengan jenis pekerjaan seperti safety - Tidak ada.
shoes, helmet, masker dan sarung tangan.
Environment: APD:
1. Material tidak tertata dengan rapi / - Tidak ada.
berserakan.

Administrasi:
- Tidak ada.

APD:
- Tidak ada.

R Routine UNCONTROLLED COPY WHEN PRINTED WITHOUT FORMAL EHS STAMP

NR Non-Routine
 No. Dokumen : FORM-EHS-001

Ref. Prosedur : SOP-EHS-002

Form: Objective, Target & Program No. Revisi : 1.0
1-12 is the month (plan in a year)
Tanggal Berlaku : 17-02-2020 for the action plan

Dept : PT Dua Putra Sehati Engineering ; EHS-OTP-DPS-62

NO Objective Target Program (Activity) PIC Due Date Status 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Kendaraan yang digunakan dalam 0 kecelakaan terkait lalu lintas atau 1. inspeksi kendaraan yang membawa material M. Taufik Oct-21 Open
proyek dalam kondisi baik kendaraan sebelum memasuki area perusahaan.

2. Pengawas stand by di lokasi selama pekerjaan

berlangsung.

2 Bobok cor existing. (Menggunakan jack zero accident terkait pekerjaan 1. Menerapkan 5R (ringkas, rapi, resik, rawat dan rajin) Agus Oct-21 Open
hammer drill). pembongkaran. diarea kerja.

2. Sisa bongkaran langsung dibawa keluar area kerja /

luar bentoel agar tidak berserakan ditempat kerja.

3. Pastikan ada APAR diarea kerja.

4. Pastikan mata bobok jack hammer drill telah

terpasang dengan benar.

5. Panel yang digunakan telah dilengkapi grounding

dan telah ditagging.

3 Pemadatan tanah menggunakan zero accident terkait pekerjaan 1. Gunakan pengangkutan alat berat menggunakan Agus Oct-21 Open
tandem roller. menggunakan alat berat. kendaraan truk towing.

2. Pasang safety sign dan baricade area kerja.

3. Pastikan adanya pengawas diarea kerja.

4. Pastikan operator alat berat telah berkompeten

dalam bidangnya dan memiliki SIO.

5. Pastikan alat berat telah memiliki SIA.

6. Pekerjaan dilakukan saat kondisi lingkungan kerja

sepi.

7. Segera hentikan pekerjaan jika tanda - tanda hujan

akan turun.

8. Sediakan air minum untuk mengurangi dehidrasi.

4 Pemasangan onderlagn baru. zero accident 1. Pasang safety sign dan baricade area kerja. Taufik Oct-21 Open

2. Pengangkatan material berat lebih dari 25kg,

lakukan minimal orang 2 orang.

3. Menggunakan APD sesuai dengan jenis pekerjaan

seperti safety shoes, helmet, masker dan sarung
tangan.
5 Pemadatan tanah menggunakan zero accident terkait pekerjaan 1. Gunakan pengangkutan alat berat menggunakan Agus Oct-21 Open
tandem roller. menggunakan alat berat. kendaraan truk towing.

2. Pasang safety sign dan baricade area kerja.

3. Pastikan adanya pengawas diarea kerja.

4. Pastikan operator alat berat telah berkompeten

dalam bidangnya dan memiliki SIO.

5. Pastikan alat berat telah memiliki SIA.

6. Pekerjaan dilakukan saat kondisi lingkungan kerja

sepi.

7. Segera hentikan pekerjaan jika tanda - tanda hujan

akan turun.

8. Sediakan air minum untuk mengurangi dehidrasi.

6 Pekerjaan asphal zero accident 1. Memberikan baricade dan safety sign " ada Taufik Oct-21 Open
pekerjaan proyek" di area kerja.

2. Pastikan ada APAR dan kotak P3K diarea kerja.

3. Peralatan alat berat telah memiliki SIA dan sudah di

inspeksi sebelum digunakan.

4. Koordinasikan dengan PIC setempat sebelum

pekerjaan dilakukan.

5. Izin kerja kontraktor dan ijin kerja panas sudah

dibuat oleh supervisor dan sudah diapproved serta
divalidasi oleh project officer, EHS champion setempat,
dan Manager departemen atau yang mewakili

6. QRP sudah dibuat oleh supervisor ketika TBM

sebelum pekerjaan dimulai.

7. Segera hentikan pekerjaan jika tanda - tanda hujan

akan turun.

8. Sediakan air minum untuk mengurangi dehidrasi.

9. Pastikan operator alat berat telah berkompeten

dalam bidangnya dan memiliki SIO.

10. Pekerjaan dilakukan saat lingkungan kerja tidak

ramai.

7 Memastikan lingkungan kerja aman Lingkungan aman dan bersih dari 1. Memberikan baricade di sekitar area kerja. M. Taufik Oct-21 Open
dan bersih. hasil pekerjaan/limbah.
2. Implementasi QRP.

3. Memastikan pekerja telah membuang sisa cat ke

wadah penyimpanan sisa cat dan tidak membuang ke
resapan air maupun selokan yang ada di sekitar area
kerja

UNCONTROLLED COPY WHEN PRINTED WITHOUT FORMAL EHS STAMP