PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GEBANG KECAMATAN GEBANG
Jl. Raya Cirebon-Losari Km 21 Desa.Gebang Kulon
Email pkmgebang@yahoo.co.id 45194

SURAT KETERANGAN
No.440/001/PKM/XX

Bersama ini kami menerangkan bahwa pasien dibawah ini :

Nama : Enci Bt Kurdi

Umur : 31 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Sesuai KTP : Blok Karang Bulu Rt/Rw 011/004
Alamat Domisili : Desa Gebang Mekar
Pekerjaan :-

Berdasarkan hasil laboratorium PCR, nama tersebut diatas terkonfirmasi

POSITIV COVID 19 dengan gejala, diare muntah, selanjutnya di isolasi di
rumah sakit karena tidak memungkinkan isolasi mandiri di rumah dengan
mempertimbangkan sebagai berikut:

1. Kondisi rumah pasien tidak memungkinkan untuk isolasi mandiri

Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat di gunakan sebagai mana
mestinya.

Gebang, 17 Desember 2020

Kepala Puskesmas Gebang

dr. H. Iskandar
NIP. 19720702 200604 1 002