KLINIK POLKES INDUK CIJANTUNG

Standar No urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dilakukan analisis pendirian klinik

mempertimbangkan tata ruang daerah rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Dilakukan analisis terhadap pendirian Fasilitas kesehatan Telusur jumlah penduduk 42 303
Pelayanan Kesehatan Primer yang jiwa luas wulayah 2 63 Km2 Sasaran prajurit
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ASN dan keluarga TNI AD serta masyarakat
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan umum sejumlah 10 500 jiwa terdata berobat di
Kriteria.1.1.1 1 kesehatan klinik induk Cijantung

Pendirin klinik mempertimbangkan tata ruang

daerah terletak di Jl Sederhana Raya Kelurahan
Gedong Kecamatan Pasar Rebo Kota Jakarta
Timur Letaknya strategis dapat membantu
meringankan beban para prajurit ASN dan
keluarganya aerta masyarakat disekitar wilayah
Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer kota Jakarta Timur karena letaknya dekat
2 mempertimbangkan tata ruang daerah dengan RS kelas B C dan D

Ada bukti dilakukan analisis pendirian klinik

Pendirian Klinik mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
3 kesehatan
mempertimbangkan tata ruang daerah Telusur
Klinik terletak di gedung permanen di area
kompleks Kesdam Jaya dan diperuntukkan bagi
karyawan TNI AD dan keluarganya Sejumlah 10
500 jiwa dari yonkaf 7 denzipur 3 Ditkumad
brigif 1 PIK Yonkav mekanisme 201 JY Yunkaf
Pusterad Yonkaf 1 Tank Konstrat dan brigif L 17
Kostrad

klinik mempunyai ijin operasional yang masih

berlaku Telusur Ijin PTSP No 2 B 67 31 75 05
1779 3 2018 tentang IJin Opearsional Klinik
4 Klinik memiliki perijinan yang berlaku Pratama

klinik berada di atas bangunan permanen

Klinik diselenggarakan di atas bangunan yang terdiri dari 2 lantai Lantai 1 untuk pelayanan
Kriteria.1.1.2 1 permanen. dan lantai 2 untuk manajemen

Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal
2 atau unit kerja yang lain.
Bangunan Klinik memenuhi persyaratan
3 lingkungan yang sehat.
Ketersediaan ruangan memenuhi persyaratan
Kriteria.1.1.3 1 minimal dan kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan,
2 dan kenyamanan
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan penyandang cacat bumil anak anak dan usila A
penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia l tersedia kursi roda kursi tunggu prioritas
3 lanjut
Kriteria.1.1.4 1 Tersedia prasarana klinik sesuai kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadual
2 terhadap prasarana klinik
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
3 prasarana klinik
Klinik tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja lain Luas tanah 2 63 Km2
bangunan didirikan dan dioperasionalkan Tahun
2017
Bangunan klinik memenuhi persyaratan TPS agar dibuat memenuhi syarat dimana
lingkungan sehat Telusur ada bukti tempat terkunci dan karena pengambilan
pemeriksaan baku mutu air oleh BTKL dan ada dilaksanakan setiap bulan sekali maka
dokumen SPPL Surat Pengelolan dan sebaiknya limbah medis di simpan di dalam
Pemantauan Lingkungan Hidup Klinik memiliki freezer agar kuat bertahan sampai maksimal 3
IPAL sederhana ada TPS bulan
ruangan tersedia sesuai dengan kebutuhan
pelayanan Telusur Klinik memiliki ruang
pendaftaran ruang tindakan ruang layanan
umum ruang layanan KIA KB layananan gigi
ruang obeservasi ruang farmasi ruang
laboratorium ruang rekam medik ruang
sterilisasi pojok ASI dan ruang administrasi
tata ruang memperhatikan akses keamanan
dan kenyamanan Telusur Untuk keamanan
tersedia APARD Untuk kenyamanan tersedia
AC terseda akses informasi
Ada upaya memudahkan akses untuk
Pojok ASI ruang bermain anak
Ada dokumen inventarisasi prasarana
Prasarana yang tersedia di Klinik sudah
memenuhi kebutuhan ketersediaan ambulan
dipenuhi dengan adanya MOU antara klinik dan
RS yang jaraknya cukup dekat
Pelaksanaan pemeliharaan sesuaikan dengan
rencana pemeliharaan Agar rencana dibuat
pemeliharaan sudah dilakukan sesuai jadwal lebih rinci
Penanggungjawab prasarana dan barang
memonitor pelaksanaan pemeliharaan ada Agar Lengkapi dokumen monitoring terhadap
dokumen monitoring pemeriksaan prasarana
 Bukti monitoring perlu dibuat lebih lengkap
Ada pelaksanaan monitoring terhadap fungsi pengecekan fungsi diakukan rutin dan konsisten
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasana prasarana klinik oleh petugas ruangan lakukan Kartu kendali ditiap ruangan diisi oleh petugas
4 klinik yang ada secara konsisten ruangan

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut berupa rencana perbaikan dan
5 monitoring pelaksanaan perbaikan terdokumentasi

Peralatan medis dan non medis cukup tersedia

Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai untuk semua jenis pelayanan yang diberikan
Kriteria.1.1.5 1 jenis pelayanan yang disediakan Ada inventarisasi alkes dan peralatan non medis
Dilakukan pemeliharaan yang terjadual Ada bukti pemeliharaan pada peralatan medis
2 terhadap peralatan medis dan non medis dan non medis yang ada di Klinik

Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan

3 peralatan medis dan non medis alat medis dan non medis

Agar monitoring fungsi dilakukan oleh petugas

pj ruangan dan selesai 1 bulan di tandatangi
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan Ada dilakukan monitoring terhadap fungsi alat oleh Koordinator Pj Peralatan dan mengetahui
4 medis dan non medis. medis dan non medis Kepala Klinik
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil Tindak lanjut berupa rencana perbaikan dan Dokumentasikan pelaksanaan tindaklanjut hasil
5 monitoring pelaksanaan perbaikan monitoring

Bekerjasama dengan KAN dan Farmed Sudah

Dilakukan kalibrasi untuk perlatan medis dan dilakukan kalibrasi alat ada sertifikat kalibrasi
6 non medis yang perlu dikalibrasi untuk beberapa alat di klinik
Peralatan medis dan non medis yang Ada peralatan medis yang memerlukan ijin
7 memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku yaitu Sterilisastor Memmeri

penanggung jawab klinis adalah dokter

Penanggung jawab Klinik adalah dokter atau Wulanberdasarkan Surat Perintah Kakesdam
Kriteria.1.2.1 1 dokter gigi Jaya Sprin No 636 Tahun 2017

Ada SK Kepala Klinik No 4 Tahun 2019 tentang

Ada kejelasan persyaratan penanggung jawab penetapan persyaratan penanggung jawab
2 Klinik klinik

Lengkapi uraian tugas sebagai

Ada kejelasan uraian tugas penanggung jawab penanggungjawab Kepala Klinik serta tugas
3 Klinik Ada uraian tugas penanggungjawab Klinik fungsional sebagai dokter

Terdapat bukti pemenuhan persyaratan

penanggung jawab sesuai dengan yang ada kesesuaian terhadap persyaratan
4 ditetapkan. penanggung jawab sesuai yang ditetapkan
 Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Ada analisis kebutuhan tenaga yang dilakukan Agar dikembangkan perhitungan Analisis Beban
dengan kebutuhan dan pelayanan yang oleh penanggungjawab klinik sesuai kebutuhan Kerja ABK sehingga diperoleh kebutuhan riil
Kriteria.1.2.2 1 disediakan jenis layanan yang tersedia klinik dapat digunakan aplikasi dari Kemkes

Agar persyaratan kompetensi disusun

Ada SK Kepala Klinik No 4 Tahun 2019 tentang berdasarkan peraturan bukan mengacu pada
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap- Persyaratan kompetensi yang diperlukan pada eksisting kompetensi yang ada sehingga
2 tiap jenis tenaga yang dibutuhkan tiap jenis pelayanan sudah ditetapkan dipenuhi kompetensi yang seharusnya

terdapat upaya untuk pemenuhan kebutuhan

Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Bahkan untuk pemenuhan ASN Buat surat usulan secara periodik dan
3 tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan diusulkan ke Kesdam Jaya Dokumentasikan surat usulan

Agar sosialisasi uraian tugas dan setiap pegawai

harus memahami tugasnya masing masing serta
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga tata hubungan koordinasi dan komunikasi
4 yang bekerja pada Klinik tiap pegawai mempunyai uraian tugas dalam pekerjanya

Agar perawat ybs tidak melakukan pelayanan

STR dan SIP unuk semua dokter dan perawat pasien tetapi sementara dipindahkan ke
Persyaratan perijinan untuk tenga medis dan tersedia dan masih berlaku Telusur ada 1 administrasi sampai dengan terbitnya SIPP
5 keperawatan dipenuhi nakes perawat dalam proses pengurusan SIPP perpanjangan

Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh ada SK No 2 Tahun 2019 tentang penetapan
Kriteria.1.3.1 1 Pemilik. Kepala klinik pratama Induk Cijantung

ada SK penetapan penanggung jawab dan

Pimpinan menetapkan Penanggung Jawab pada koordinator masing masing layanan dan pj
2 tiap jabatan yang ada pada struktur. mutu

alur komunikasi dan koordinasi antar jabatan

Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar sudah disusun dan dilampirkan pada SK
3 jabatan yang ada pada struktur. Struktur Organisasi Klinik

Ada uraian tugas, tanggung jawab dan uraian jabatan untuk tiap jabatan pada struktur
kewenangan yang berkait dengan struktur belum semua memuat tugas tanggung jawab Lengkapi uraian tugas masing masing meliputi
Kriteria.1.3.2 1 organisasi fasilitas kesehatan dan wewenang uraian tugas wewenang dan tanggungjawab

Pemangku jabatan pelaksana karyawan belum

Pimpinan fasilitas kesehatan, Pemangku memahami uraian tugas masing masing
jabatan, dan karyawan memahami tugas, sehingga lakukan klarifikasi ulang terhadap
tanggung jawab dan peran dalam Dari 5 orang yang diwawancarai 4 orang belum uraian tugas masing masing kemudian
penyelenggaraan kegiatan pelayanan di fasilitas paham terhadap uraian tugas masing masing sosialisasi kembali pasca survei dan lakukan
2 kesehatan. karena uraian tugas dibuat oleh bagian SDM secara periodik
 Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas baik
tugas pokok dan tugas tambahan integrasi agar
organisasi klinik dapat menjalankan tugas dan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Belum dilakukan evalauasi terhadap uraian fungsinya sesuai tujuan organisasi dan target
3 tugas. tugas yang ditetapkan

Agar dilakukan kajian terhadap struktur

organisasi Kajian dapat secara kelembagaan
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Belum dilakukan kajian thd struktur organisasi atau penataan personil Lengakpi dokumentasi
Kriteria.1.3.3 1 fasilitas kesehatan secara periodik klinik secara periodik kajian

Hasil kajian terhadap struktur organisasi

Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Belum dilakukan kajian terhadap struktur dilanjutkan dengan implementasinya baik
2 perubahan/penyempurnaan struktur organisasi terhadap kelembagaan atau personil

Ada SK Persyaratan kompetensi meliputi

Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi kualifikasi pendidikan dokumen perijinan STR
sebagai Pimpinan Fasilitas Kesehatan, dan SIP serta diklat keterampilan yang
Pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan dipersyaratakan Dalam pola ketenagaan sudah
Kriteria.1.3.4 1 pelayanan. ditetapkan standar kompetensi yang dibutuhkan

Agar dibuat rencana pengembangan

berdasarkan prioritas kebutuhan klinik
Ada rencana pengembangan pengelola dan Ada rencana pengembangan karyawan sesuai Kebutuhan untuk tenaga rekam medis dan
2 karyawan sesuai dengan standar kompetensi. dengan standar kompetensi sanitarian kesling

Ada pola ketenagaan berdasarkan gap

kompetensi dibandingkan standar kompetensi Susun pola ketenagaan berdasarkan kebutuhan
Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan yang ditetapkan Belum disusun berdasarkan terhadap kualitas maupun kuantitas untuk
3 kebutuhan. kebutuhan untuk diusulkan ke kesdam jaya kemudian diusulkan ke Kesdam Jaya

Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai

dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan, Data kepegawaian karyawan berikut
4 keterampilan dan pengalaman. kompetensi tersedia

Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana Ada sertifikat pelatihan sebagai bukti hasil
5 pelayanan. pengembangan pengelola

Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan
6 terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan.
belum ada bukti dilakukan evaluasi terhadap
penerapan hasil pelatihan
lakukan evaluasi terhadap penerapan hasil
pelatihan untuk setiap karyawan yang diikutikan
dalam pendidikan atau pelatihan Evaluasi hasil
peningkatan kompetensi tidak hanya dari
pengamatan tapi juga dilakukan secara tertulis
untuk lebih mengetahui perbaikan capaian
kinerja yang dihasilkan setelah mengiuti
pelatihan

Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Perlu diperbaiki agar pelaksanaan orientasi bagi
Fasilitas Kesehatan, Pemangku jabatan dan karyawan baru dan karyawan yang mutasi
pelaksana yang baru untuk mengikuti orientasi Ada SK Kepala Klinik tentang kewajiban menjadi lebih tegas masukkan dalam kebijakan
Kriteria.1.3.5 1 dan pelatihan. mengikuti orientasi bagi karyawan baru klinik SK Orientasi

Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi

karyawan baru baik Pimpinan Fasilitas
kesehatan, Pemangku jabatan, maupun Kegiatan orientasi bagi karyawan pegawai klinik Sudah disusun dokumen kerangka acuan SOP
pelaksana pelayanan dan tersedia kurikulum menurut penjelasan dilaksanakan tetapi bukti termasuk jadwal dan materi orientasi
2 sesuai program. dokumen tidak jelas Dokumentasikan pelaksanaan orientasi

Ada kesempatan bagi Pimpinan Fasilitas

kesehatan, Pemangku jabatan, maupun
pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar Karyawan klinik diberi kemudahan untuk
atau kesempatan untuk meninjau pelaksanaan mengikuti seminar atau upaya meningkatkan
3 di tempat lain. pengetahuan kinerja lainnya

Vis Misi tujuan dan tata nilai tersedia dan

ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala Klinik
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dan mejadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan
Kriteria.1.3.6 1 yang menjadi acuan penyelenggara pelayanan klinik

Ada SOP Komunikasi Tata Nilai kepada Agar lakukan sosialisasi secara periodik untuk
Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata pelaksana pelayanan Telusur Sebagian besar peningkatan pemahaman tata nilai klinik dan
nilai dan tujuan fasilitas kesehatan kepada staf sudah tersosialisasi dan bekerja sesuai mengimplementasikan dalam pelaksanaan
2 pelaksana pelayanan, dan pengguna pelayanan dengan tata nilai klinik pelayanan

Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai Belum ditetapkan tatacara peninjauan ulang
dan tujuan , serta menjamin bahwa tata nilai tatanilai dan tujuan penyelenggaraan pelayanan Agar disusun sop tata cara peninjauan tata nilai
dan tujuan relevan dengan kebutuhan dan di klinik Telusur SOP yang ada belum dan tujuan penyelenggaraan dan
3 harapan pengguna pelayanan menjelaskan alur peninjauan tata nilai yang ada implementasikan

Dalam melakukan penilaian kinerja pimpinan

Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja klinik dan penanggungjawab harus
fasilitas kesehatan sejalan dengan visi, misi, belum ada bukti dilakukan penilaian kinerja memperhatikan kesesuaian dengan visi misi
4 tujuan dan tata nilai fasilitas kesehatan terhadap visi misi tujuan dan tata nilai tujuan dan tatanilai yang ada di klinik
 Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
mengarahkan dan mendukung pemangku tersedia SK dan SOP pengarahan pimpinan dan
jabatan dan pelaksana dalam menjalankan sudah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
Kriteria.1.3.7 1 tugas dan tanggung jawab mereka. dan prosedur yang disusun

ada kebijakan dan prosedur monitoring untuk

Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan penelusuran kinerja dan sudah dilaksanakan
2 untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. dengan menggunnakan indikator kinerja

tersedia struktur organisasi Telusur belum

dilakukan evaluasi yang menyatakan struktur Laksanakan evaluasi terhadap efektifitas
3 Ada struktur organisasi yang efektif. efektif struktur organisasi klinik

ada kebijakan dan prosesdur pencatatan dan
pelaporan tetapi belum secara rinci mengatur
bagaimana pencatatan dan pelaporan dilakukan
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang baik yang bersifat manual maupun secara
4 dibakukan. elektronik
kembangkan sistem penatatan dan pelaporan
serta pengelolaan data lengkapi dengan
prosedur mulai dari pengumpulan
penyimpanan pencarian kembali analisis
distribusi dan pelaporannya

Agar kedepan dapat disusun Renstra roadmap 5

hanunan dengan targetnya oleh Kesdam Jaya
Rencana operasional fasilitas kesehatan yang untuk seluruh Klinik dibawah koordinasinya
disusun sesuai dengan visi, misi, dan tujuan rencana kerja kegiatan berupa matriks sudah sebagai acuan rencana operasional tahunan
Kriteria.1.3.8 1 fasilitas kesehatan disusun berdasar rencana operasional klinik lebih fokus terarah
Rencana operasional disusun berdasarkan hasil belum ada bukti rencana operasional disusun susun rencana operasional berdasar hasil
2 penilaian kinerja pelayanan berdasar hasil penilaian kinerja penilaian kinerja tahun sebelumnya

Rencana operasional tersebut memuat rencana rencana operasional berupa matriks rencana
kegiatan dan penganggaran untuk kegiatan dan rencana penganggaran tahun
3 meningkatkan kinerja pelayanan. berjalan

Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan ada bukti dilakukan identifikasi pihak terkait dan
Kriteria.1.3.9 1 pelayanan fasilitas kesehatan diidentifikasi perannya
2 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan peran pihak terkait sudah diidentifikasi

ada bukti dilakukan koordinasi dan komunikasi

Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan dengan pihk terkait Telusur pertemuan rapat
3 pihak-pihak terkait dengan linsek undangan notulen

Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan pelayanan klinis belum ada bukti dlakukan evaluasi peran serta lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
4 fasilitas kesehatan pihak terkait terkait

Kriteria.1.3.10 1 Ada panduan mutu fasilitas kesehatan
Ada pedoman atau panduan kerja
2 penyelenggaraanpelayanan
Ada prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan
3 sesuai kebutuhan
Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian
dokumen dan pengendalian rekaman
4 pelaksanaan kegiatan.
Ada panduan yang jelas untuk menyusun
5 pedoman dan prosedur
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
Kriteria.1.3.11 1 internal di semua tingkat manajemen.
2 Ada prosedur komunikasi internal.
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan Komunikasi internal cukup efektif dipakai dalam
dalam pelaksanaan program kegiatan fasilitas
3 kesehatan
Komunikasi internal dilaksanakan dan
4 didokumentasikan
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
5 rekomendasi hasil komunikasi internal
Dokumentasikan proses penyusunan panduan
Ada panduan mutu di Klinik induk tangerang mutu klinik dikoordinir oleh Tim Mutu
Ada pedoman kerja yang disusun sebagai
pedoman dalam menyelenggarakan pelayanan
SOP atau prosedur kerja sudah ada hampir di
semua kegiatan program pelayanan yang terkait Untuk kegiatan program yang belum dibuat
dengan administrasi manajemen SOPnya segera dilengkapi
Ada prosedur pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan
pelaporan Telusur perlu penegasan
pengendalian dokumen karena dokumen yang Agar disusun prosedur pengendalian
beredar yang asli sehingga perlu ditetapkan dokumenyang disepakati bersama Tetapkan
dokumen kontrol penanggungjawab dokumen kontrol
tersedia pedoman tata naskah yang memuat Pelajari untuk pemahaman tata naskah kembali
panduan untuk menyusun pedoman dan lalu sosialisasikan agar semua karyawan paham
prosedur penyusunan dokumen
Ada SK tentang konunikasi internal di klinik
SOP terkait konunikasi yang ada kurang lengkap
Telusur Adanya perbedaan cara komunikasi Lengkapi SOP untuk komunikasi internal yang
internal antar EP perlu disepakati ditetapkan di klinik
koordinasi dan pelaksanaan program pelayanan
di klinik
Agar salah satu bentuk komunikasi internal yairu
rapat dibuat sistimatikan notulen lebih jelas
sehingga terekam hasil diskusi kesimpulan dan
Ada catatan dan notulen komunikasi internal rencana tindaklanjutnya rekomendasi
Ada tindaklanjut dari hasil rapat diskusi maupun
hasil komunikasi internal

Ada kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
Kriteria.1.3.12 1 lingkungan
Klinik telah membuat kajian dampak kegiatan
yang dilakukan terhadap lingkungan
diantaranya dengan SPPL Surat Pernyataan
kesanggupan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup yang ditandatangani Unit
PTSP
Agar klinik dapat juga membuat kajian terhadap
lingkungan mis Terhadap suara kebisingan yang
berasal dari kendaraan di tempat parkir
ataupun suara kompresor pembuangan limbah
cair pasca IPAL dll

Register resiko dibuat secara berkala tidak

Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan
risiko akibat program dan kegiatan fasilitas
2 kesehatan.
Register resiko yang dibuat sudah mencakup
kegiatan pelayanan yang ada di UKP
hanya sekali karena yang tercatat pada register
tahun sebelumnya dan sudah dilakukan upaya
pengurangan resiko Buat register ririko terkait
admen al pemeliharaan alakes kalibrasi
pengolahan limbah dll

Dari kajian dampak kegiatan terhadap Rencana perbaikan dan pelaksanaan perbaikan
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap lingkungan sudah tercantum rencana perbaikan pencegahan dari kajian dampak pelayanan dan
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, dan rencana meminimalisir dampak Blum register resiko hasilnya dievaluasi Buat catatan
3 untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. dilakukan evaluasinya evaluasinya

Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh

Pimpinan dan Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana akan melaksanakan ada kebijakan dan prosedur monitoring kinerja
kegiatan sesuai dengan perencanaan dan sudah dilaksanakan Telusur Monitoring
Kriteria.1.3.13 1 operasional. dilakukan secara periodik setiap bulan

tersedia SK tentang penetapan indikator mutu

Ada indikator yang digunakan untuk monitoring layanan klinis indikator sasaran keselamatan
dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian pasien dan indikator Perilaku Klinis yang
2 hasil pelayanan. digunakan untuk monitoring

Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Pimpinan ada bukti dilakukan monitoring dan tindak lanjut
3 maupun pemangku jabatan terhadap hasil monitoring

Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terhadap perencanaan operasional jika Agar disusun SOP revisi rencana operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring Dapat melalui rapat dll yang diatur dalam sop
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Belum ada mekanisme untuk melakukan revisi revisi rencana operasional Dokumentasikan
4 kebijakan. terhadap perencanaan operasional bukti pelaksanaan revisi rencana operasional

Ada mekanisme untuk melakukan penilaian

kinerja pelayanan yang dilakukan oleh Pimpinan ada prosedur penilain kinerja pelayanan dan
Kriteria.1.3.14 1 dan pemangku jabatan sudah dilaksanakan
 ada bukti dilakukan penilaian kinerja dan ada
Penilaian kinerja difokuskan untuk upaya untuk meningkatkan kinerja sesuai Tingkatkan pemahaman mekanisme penilaian
meningkatkan kinerja pelaksanaan program dan dengan hasil monitoring untuk capain kinerja kinerja klinik bagi seluruh karyawan terutama
2 kegiatan pelayanan yang rendah penanggungjawab

ada SK penetapan indikator kinerja pelayanan

Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian klinis dan indikator sasaran keselamatan pasien
indikator untuk mengukur kinerja fasilitas tetapi belum ditetapkan tahapan pencapaian tetapkan pentahapan pencapaian indikator
3 kesehatan sesuai dengan target yang ditetapkan indikator untuk tiap tiap indikator kinerja

Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan oleh

pimpinan dan pemangku jabatan untuk ada bukti dilakukan monitoring capaian kinerja Monitoring capaian kinerja perlu dilaksanakan
mengetahui kemajuan pelaksanaan program setiap bulan tetapi baru dilaksanakan tahun secara konsisten sesuai kebijakan yaitu setiap
4 kegiatan. 2019 bulanan

Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian Belum dapat ditunjukkan dokumen dilakukan Agara hasil monitoring capaian kinerja
5 kinerja fasilitas kesehatan. tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti untuk upaya perbaikan

Pimpinan fasilitas kesehatan mengikutsertakan

pemangku jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran fasilitas kesehatan mulai
dari perencanaan anggaran, penggunaan
anggaran maupun monitoring penggunaan
Kriteria.1.3.15 1 anggaran
Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola
2 keuangan fasilitas kesehatan
para pemangku jabatan pelaksana belum
diikutikan dalam perencanaan pelaksanaan dan
monitoring anggaran
Ada SK Pengelola keuangan klinik
Agar pemangku jabatan yang ada di klinik
dilibatkan dalam penyusunan perencanaan
pelaksanaan dan monitoring anggaran
Dokumentasikan rapat pembahasan yang
melibatkan seluruh pegawai klinik

Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan program dan
3 kegiatan tersedia panduan penggunaan anggaran
4 Ada kejelasan pembukuan ada bukti dilakukan pembukuan keuangan

Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan fasilitas Belum dapat dijelaskan ada audit terhadap Agar dilakukan audit terhadap pengelola
5 kesehatan pengelola keuangan keuangan
Ada hasil audit penilaian kinerja keuangan dari
6 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan Wasrik Itjen TNI
Ditetapkan SK pengelola keuangan yaitu
Kriteria.1.3.16 1 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan Bendahara Komariah Amd Kebidanan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
2 keuangan. ada SK dan uraian tugasnya

Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,

peraturan yang berlaku dan rencana anggaran pengelolaan keuangan dilakukan sesuai standar
3 yang disusun sesuai dengan rencana operasional dan peraturan yang ditetapkan
 Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan laporan keuangan dilakukan sesuai ketentuan
4 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku yang berlaku
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
5 dan hasilnya ditindak lanjuti Ada audit oleh Wasrik Itjen TNI dan BPK
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang Tersedia SK penetapan jenis informasi dan data
Kriteria.1.3.17 1 harus tersedia yang tersedia

tersedia prosedur atau SOP pengumpulan

Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, penyimpanan dan pencarian kembali data
2 dan retriving (pencarian kembali) data sesuai dengan jenis jenis data yang diidentifikasi

Tersedia prosedur analisis data untuk diproses tersedia prosedur atau analisis data untuk
3 menjadi informasi masing masing jenis data yang diidentifikasi

Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
4 informasi
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
5 pengelolaan data dan informasi
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Kriteria.1.4.1 1 pelayanan
tersedia prosedur atau SOP pelaporan dan
distribusi informasi
belum ada bukti dilakukan evaluasi terhadap Lakukan evaluasi terhadap pengelolaan data
pengelolaan data dan informasi dan informasi
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
pelayanan

Dilakukan sosialisasi kepada pasien dan pihak

Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
2 pengguna pelayanan
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan Telusur dari observasi
pasien sosialisasi hak dan kewajiban belum Pembacaan hak dan kewajiban pasien agar
optimal Manfaatkan TV yang ada dan letakkan diberlakukan untuk semua pasien tidak hanya
informasi hak dan kewajiban lebih bisa terbaca pasien baru saja

Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Ada Kebijakan dan prosedur penyelenggaraan
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan memenuhi hak dan kewajiban pengguna
3 kewajiban pengguna pelayanan. pelayanan

Belum ada aturan internal yang disepakati

Ada aturan yang disepakati bersama oleh
pimpinan, pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis dalam melaksanakan
Kriteria.1.4.2 1 kegiatan pelayanan.
bersama oleh pimpinan pemangku jabatan dan
pelaksana kegiatan pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan Telusur
Ada visi misi dan tata nilai serta aturan disiplin
tetapi belum diintegrasikan menjadi aturan Agar disusun peraturan internal dibahas dan
internal disepakati bersama
 Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata peraturan tsb disusun berdasar visi misi tujuan Agar disusun peraturan internal yang sesuai
2 nilai, dan tujuan fasilitas kesehatan. dan tata nilai dengan visi misi dan tata nilai klinik

Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Ada penunjukkan petugas pengelola kontrak SK
Kriteria.1.5.1 1 Kontrak Kerja/Perjanjian Kerja Sama Kepala Klinik No 23 Tahun 2019

Ada dokumen kontrak yang dikelola oleh Klinik

Telusur Limbah medis MOU dengan PT ARAH
Kalibrasi Alat dengan KAN Farmed dan MOU
dengan beberapa RS Rujukan RS Tk IV Kesdan
Jaya Cijantung RSUD Pasar Rebo RS Harapan
Bunda RS Tk II Moh Ridwan RSU Al Fauza
Ada dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama Pengangkutan limbah sampah dan kalibrasi
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang dengan PT Global Inti Fibertech Kalibrasi
2 berlaku dengan PT Multimedilab Karyamandiri

Dalam dokumen kontrak/perjanjian kerja sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan,
peran dan tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak/perjanjian kerja sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan
3 kerja
Agar secara kontinu dilakukan review dokumen
kontrak berdasarkan ketentuan memuat 1
kegiatan yg harus dilakukan 2 peran amp
tanggung jawab masing masing pihak 3
personil yg melaksanakan kegiatan 4
Kualifikasi 5 Indikator amp standar kinerja 6
masa berlaku 7 Bila terjadi perbedaan
Ada dokumnen kontrak yang dikelola oleh Klinik pendapat amp PHK

Ada dokumen kontrak yang meliputi komponen

indikator dan standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan pengelolaan
limbah medis tetapi karena PT ARA
bertanggungjawab hanya dalam transporter
atau pengangkut limbah saja perlu diperjelas
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja dalam dokumen MOU jaminan bahwa limbah Lengkapi indikator atau standar kinerja pihak
pada pihak ketiga dalam melaksanakan tidak hanya diangkut tetapi bukti telah ketiga dengan kejelasan waktu pengangkutan
Kriteria.1.5.2 1 kegiatan. dimusnahkan harus dijelaskan seerta jaminan pemusnahan limbah

Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh

pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga Belum dapat ditunjukkan bukti dilakukan Lakukan monitoring dan evaluas terhadap pihak
2 berdasarkan indikator dan standar kinerja, monitoring dan evaluasi terhadap pihak ketiga ketiga
Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Tindaklanjut terhadap hasil monitoring dan
3 evaluasi Belum dilakukan tindaklanjut monev evaluasi terhadap pihak ketiga
 ada penetapan penanggung jawab barang
Kriteria.1.6.1 1 Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris inventaris klinik
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan yang
2 digunakan di fasilitas kesehatan tersedia daftar inventaris
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan tersedia program kerja pemeliharaan sarana
3 peralatan dan peralatan
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
4 sesuai program kerja sesuai program kerja dokumentasikan secra rutin

Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan Ada gudang alkes dan gudang obat memenuhi
5 peralatan yang memenuhi persyaratan. persyaratan
Ada program kerja kebersihan lingkungan di
6 fasilitas kesehatan ada program kerja kebersihan lingkungan

Ada program kebersihan oleh CS Telusur

Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai
7 dengan program kerja. dengan program kerja

Klinik tidak memiliki ambulan kendaraan

Ada program kerja perawatan kendaraan, baik operasional pemenuhan di backup oleh Kesdam
8 roda empat maupun roda dua. TDD Jaya
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
9 program kerja TDD
ada bukti pencatatan dan pelaporan barang
10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. inventaris
KLINIK POLKES INDUK CIJANTUNG

Standar No urut Elemen Penilaian

Kriteria.2.1.1 1 Tersedia prosedur pendaftaran.

2 Tersedia bagan alur pendaftaran.

Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur

3 tersebut.

Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

4 ditetapkan.

Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan

5 puas terhadap proses pendaftaran.

6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas

Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

7 pendaftaran.

Tersedia media informasi tentang pendaftaran

Kriteria.2.1.2 1 di tempat pendaftaran

Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
2 dengan yang dibutuhkan

Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Klinik perawatan/rawat inap dan
3 informasi lain yang dibutuhkan
 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
4 petugas

Tersedia informasi tentang kerjasama dengan

5 fasilitas rujukan lain

Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

6 dengan fasilitas rujukan lain

Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
Kriteria.2.1.3 1 pasien dan/keluarga

Hak dan kewajiban pasien/keluarga

diperhatikan oleh petugas selama proses
2 pendaftaran

Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

petugas memahami hak dan kewajiban masing-
3 masing

Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
4 keluarga pasien

Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

5 ruang pendaftaran

Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,

6 dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan

Terdapat mekanisme koordinasi petugas di

ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh
7 pelayanan

Terdapat upaya Klinik memenuhi hak dan

kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam
8 proses pemberian pelayanan di Klinik
 Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
Kriteria.2.1.4 1 yang dipahami oleh petugas

Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
2 prosedur pelayanan klinis

Tersedia daftar jenis pelayanan di Klinik berserta

3 jadwal pelayanan

Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan
4 rujuakn konsultatif)

Pimpinan dan staf Klinik mengidentifikasi

hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
Kriteria.2.1.5 1 masyarakat yang dilayani

Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau

membatasi hambatan pada waktu pasien
2 membutuhkan pelayanan di Klinik.

3 Upaya tersebut telah dilaksanakan.

Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
Kriteria.2.2.1 1 penunjang medis dan keperawatan

Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

2 kompeten untuk melakukan kajian
 Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
3 standar profesi dan standar asuhan

Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak

4 terjadi pengulangan yang tidak perlu

Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
Kriteria.2.2.2 1 dalam rekam medis

Informasi tersebut meliputi informasi yang

dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
2 keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan

yang lain untuk menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
3 waktu

Petugas Gawat Darurat Klinik melaksanakan

proses triase untuk memprioritaskan pasien
Kriteria.2.2.3 1 dengan kebutuhan emergensi.

Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria

2 ini.

Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

3 kebutuhan.

Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil

terlebih dahulu sesuai kemampuan Klinik
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
4 kemampuan lebih tinggi

Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

Kriteria.2.3.1 1 profesional dan kompeten

Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

profesional untuk melakukan kajian jika
2 diperlukan penanganan secara tim

Terdapat kejelasan proses pendelegasian

wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
3 sesuai kewenangannya)
 Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
4 yang memenuhi persyaratan

Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan

yang memadai untuk melakukan pengkajian
Kriteria.2.3.2 1 awal pasien secara paripurna

Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

2 tempat pelayanan

Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan

3 menjamin keamanan pasien dan petugas

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas

untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
Kriteria.2.4.1 1 penanganan secara tim.

Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan

klinis mengetahui kebijakan dan prosedur
tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan
2 terpadu

Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan

rencana terapi dan/atau rencana asuhan
3 dengan kebijakan dan prosedur

Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
4 kebijakan dan prosedur

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan

5 hasil tindak lanjut.

Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan

melibatkan pasien dalam menyusun rencana
Kriteria.2.4.2 1 layanan

Rencana layanan disusun untuk setiap pasien

2 dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
 Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
3 pasien

Bila memungkinkan dan tersedia,

pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
4 memilih tenaga/ profesi kesehatan

Layanan dilakukan secara paripurna untuk

mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
Kriteria.2.4.3 1 kesehatan dan pasien/keluarga pasien

Rencana layanan tersebut disusun dengan

2 tahapan waktu yang jelas

Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan
3 sumber daya manusia

Risiko yang mungkin terjadi pada pasien

dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
4 rencana layanan
Efek samping dan risiko pengobatan
5 diinformasikan

Rencana layanan tersebut didokumentasikan

6 dalam rekam medis

Rencana layanan yang disusun juga memuat

7 pendidikan/penyuluhan pasien.

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
Kriteria.2.4.4 1 yang berisiko yang akan dilakukan

Tersedia formulir persetujuan tindakan

2 medis/pengobatan tertentu yang berisiko
 Tersedia prosedur untuk memperoleh
3 persetujuan tersebut

Pelaksanaan informed consent

4 didokumentasikan.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

5 pelaksanaan informed consent.

Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta

Kriteria.2.5.1 1 jejaring fasilitas rujukan

Proses rujukan dilakukan berdasarkan

kebutuhan pasien untuk menjamin
2 kelangsungan layanan

Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/

3 keluarga pasien untuk dirujuk

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas

kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
4 menerima rujukan.

Informasi tentang rujukan disampaikan dengan

cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
Kriteria.2.5.2 1 pasien

Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,

sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
2 dilakukan

Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan

3 lain untuk menjamin kelangsungan asuhan

Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien

dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
Kriteria.2.5.3 1 bersama pasien.

2 Resume klinis memuat kondisi pasien.

Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-

3 tindakan lain yang telah dilakukan
 Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
4 pelayanan lebih lanjut

Selama proses rujukan secara langsung semua

pasien selalu dimonitor oleh staf yang
Kriteria.2.5.4 1 kompeten.

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai

2 dengan kondisi pasien.
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
Kriteria.2.6.1 1 klinis

Penyusunan dan penerapan rencana layanan

mengacu pada pedoman dan prosedur yang
2 berlaku
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
3 dan prosedur yang berlaku

Layanan diberikan sesuai dengan rencana

4 layanan

Layanan yang diberikan kepada pasien

5 didokumentasikan

Perubahan rencana layanan dilakukan

6 berdasarkan perkembangan pasien.

7 Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis

Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga

pasien memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan mengenai tindakan
yang akan dilakukan yang dituangkan dalam
8 informed consent.

Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko

Kriteria.2.6.2 1 tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan

2 pasien gawat darurat (emergensi)
 Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
3 pasien berisiko tinggi

Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan

yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan
4 gawat darurat 24 jam

Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan

universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien
5 dalam penanganan pasien berisiko tinggi.

Penanganan, penggunaan dan pemberian

obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
Kriteria.2.6.3 1 dan prosedur yang baku
Obat/cairan intravena diberikan sesuai
2 kebijakan dan prosedur

Ditetapkan indikator untuk memantau dan

Kriteria.2.6.4 1 menilai pelaksanaan layanan klinis.

Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
2 kualitatif

Tersedia data yang dibutuhkan untuk

mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
3 pelaksanaan layanan klinis

Dilakukan analisis terhadap indikator yang

4 dikumpulkan

Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis

5 tersebut untuk perbaikan layanan klinis

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien
Kriteria.2.6.5 1 selama pelaksanaan asuhan
Tersedia prosedur untuk menangani dan
2 menindaklanjuti keluhan tersebut
 3 Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti

Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan

4 tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien.

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu
Kriteria.2.6.6 1 dalam pelaksanaan layanan

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

2 menjamin kesinambungan pelayanan

Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang

dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
3 tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan
Kriteria.2.6.7 1 pengobatan.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
2 dari keputusan mereka.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
3 mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya
4 alternatif pelayanan dan pengobatan.

Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi

Kriteria.2.7.1 1 sesuai kebutuhan di Klinik

Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

2 oleh tenaga kesehatan yang kompeten

Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu

3 dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
 Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
4 pasien

Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal

5 dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor melakukan kajian sebelum
Kriteria.2.7.2 1 melaksanakan pembedahan

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor merencanakan asuhan
2 pembedahan berdasarkan hasil kajian.

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan

pembedahan minor menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif
3 kepada pasien/keluarga pasien

Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
4 pasien

Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur

5 yang ditetapkan

Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam

6 medis

Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus

selama dan segera setelah pembedahan dan
7 dituliskan dalam rekam medis

Penyusunan dan pelaksanaan layanan

mencakup aspek penyuluhan kesehatan
Kriteria.2.8.1 1 pasien/keluarga pasien

Pedoman/materi penyuluhan kesehatan

mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
2 di Klinik dan PHBS.
 Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
3 tidak bisa membaca

Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
4 layanan yang diberikan
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
Kriteria.2.9.1 1 tersedia secara reguler

Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
2 pasien rawat inap.
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
3 dan kebutuhan pasien

Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka

makanan yang diberikan konsisten dengan
4 kondisi dan kebutuhan pasien

Diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
5 menyediakan makanan bagi pasien.

Makanan disiapkan dengan cara yang baku

Kriteria.2.9.2 1 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Makanan disimpan dengan cara yang baku

2 mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan

Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
3 khusus
Pasien yang pada kajian awal berada pada risiko
Kriteria.2.9.3 1 nutrisi, mendapat terapi gizi.

Suatu proses kerjasama dipakai untuk

merencanakan, memberikan dan memonitor
2 pemberian asuhan gizi

3 Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor

Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
4 dalam rekam medis
Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
Kriteria.2.10.1 1 lanjut pasien
 Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
2 proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
3 pasien

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik

pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
4 sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik.

Tersedia prosedur dan alternatif penanganan

bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
5 rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan

Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak

lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan
atau jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan
Kriteria.2.10.2 1 yang lain

Petugas mengetahui bahwa informasi yang

disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
2 pasien

Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur

3 pelaksanaan penyampaian informasi tersebut

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan

pasien (misalnya kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang menemani) selama
Kriteria.2.10.3 1 proses rujukan.

Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
2 sarana pelayanan yang diinginkan
Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
3 rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari
4 pasien/keluarga pasien
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Tersedia dokumen prosedur pendaftaran

pelayanan klinis mulai pasien datang mendapat
pelayanan baik kajian klinis maupun layanan
pendukung sampai pasien pulang

Tersedia bagan alur pendaftaran agar proses

pendaftaran mudah dipahami dan dilaksanakan
baik oleh petugas maupun oleh pasien
keluarga

Dari hasil observasi dan wawancara ada bukti

sosialisasi petugas pendaftaran telah
mengetahui dan memahami dan telah
melaksanakan alur pelayanan sesuai SOP

Sudah disosialisasi dan dipahami baik oleh

petugas maupun pasien dan keluarga melalui
media informasi dan pertemuan kekeluargaan
antar keluarga angkatan

Ada surveikepuasan pelanggan yang sudah

dilakukan untuk mengetahui tingkat kepuasan
pelanggan terhadap proses pendaftaran

Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil Kegiatan pertemuan dan sosilisasi agar
survei serta rencana tindak lanjut tapi belum didokumentasi dengan baik dan lengkap seta
terdokumentasi dengan baik dan lengkap bukti tindak lanjut yang dilakukan

Ada SOP pendaftaran dan Identifikasi pasien dan

proses pendaftaran telah dilakukan sesuai SOP
dengan memperhatikan keselamatan pasien

Media informasi tersedia dalam bentuk leflet

banner papan pengumuman dan media lainnya
tentang pendaftaran

Media informasi dapat diakses oleh semua

pihak yg membutuhkan telah dipahami oleh
pelanggan dan telah dilakukan evaluasi

Tersedia informasi sarana pelayanan dan

informasi lain tentang sarana pelayananan
tersedia seperti jenis pelayanan tarif dan
pelayanan rujukan
Tersedia catatan atau log book tanggapan
petugas ketika diminta informasi oleh pasien Catatan tanggapan atau pertanyaan pelanggan
dan ada evaluasi tapi dari hasil observasi belum agar dilakukan secara baik dan lengkap
terlaksana dengan baik buku baru dibuat berkelanjutan serta dievaluasi

Tersedia informasi tentang kerjasama dgn

fasilitas kesehatan rujukan lain al RS AD RS
pasar rebo RS harapan bunda

Telah tersedia berbagai informasi tentang

bentuk kerjasama atau MOU dengan fasilitas
kesehatan rujukan lain

Hak dan kewajiban pasien dan keluarga

diiformasikan dengan cara informasi langsung
dan sosialisasi melalui berbagai media yang
tersedia di puskesmas ada lembaran informasi
dan poster

Selama proses pendaftaran dan pelayanan di

klinik telah memperhatikan hak dan kewajiban
pasien dan keluarga

Ada bukti sosialisasi dan bukti penyampaian Agar sosilalisasi tentang hak dan kewajiban
informasi tentang hak dan kewajiban pasien dan pasien dan keluarga lebih ditingkatkan agar
proses pelaksanaan telah sesuai namun tidak semua petugas dapat memahami dan
semua petugas memahami dengan baik melaksanakan dengan baik

Petugas pendaftaran pernah dilatih dalam

pelayanan dan pendaftaran pasien

Kriteria petugas pendaftaran telah sesuai dan

telah mendapatkan pelatihan yang bersertifikat

Petugas pendaftaran sebagai garda terdepan

pada saat telusur diterima oleh petugas harus komitmensebagai petugas pendaftaran
pengganti dan memahami kondisi pasien

Tersedia sop mekanisme koordinasi petugas

pelayanan agar pasien dan keluarga dilayani
dengan baik

Perlu upaya klinik meningkatkan sosialisasi baik

Ada bukti pelaksanaan sosialisasi hak dan kepada petugas maupun kepada pasien dan
kewajiban pasien namun dalam proses keluarga untuk lebih memahami tentang hak
pelayanan belum maksimal dan kewajiban pasien dan keluarga
Sop tahapan layanan klinis tersedia telah
disosialisasi dan telah dievaluasi tentang
pemahaman petugas tentang alur pelayanan
dan prosedur pelayanan klinis

Pasien telah memperoleh informasi tentang Agar pemberian informasi dan sosialisasi
pelaynan klinis tapi dari hasil wawancara kepada terhadap tahapan dan prosedur layanan klinis
pasien sebagian belum memahami dengan baik lebih ditingkatkan

informasi jenis layanan klinis dan jadwal layanan

ada dan lengkap melalui media yang tersedia
dan mudah dipahami oleh pelanggan ada
papan informasi jenis pelayanan di depan
gedung klinik

tersedia mou kerjasama dengan sarana

kesehatan lain dan ada bukti pelaksanaan
rujukan klinis dengan fasilitas kesehatan yang
telah bekerjasama

Ada bukti hasil notulen daftar hadir foto

pertemuan pembahasan oleh pimpinan dan staf
klinis dan identifikasi hambatan baik bahasa
maupun budaya yang menghalang yang sering
terjadi dalam pelayanan

Ada SK pimpinan klinik yang menunjuk dr Astrid

yang diberi tugas untuk membantu mengatasi
hambatan pada waktu pasien membutuhkan
pelayanan di klinik

Telah dilakukan upaya tersebut tapi belum Evaluasi tindak lanjut yang dilakukan untuk
dievaluasi untuk identifikasi yang lebih spesifik identikasi masalah secara lebih spesifik

tersedia pengkajian awal klinis screening yang

meliputi kajian medis dan kajian penunjang
medis berupa anamnesis pemeriksaan fisik dan
penunjang untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan pasien

Sudah ada SK pimpinan klinik yang menetapkan

petugas yang melakukan kajian sesuai dengan
persyaratan kompetensi pola ketenagaan yang
dipersyaratkan
Pemeriksaan dan diagnosis yang dilakukan telah
mengacu pada standar profesi dan standar
asuhan

Tersedia SOP untuk menghindari pengulangan

tidak perlu agar pelayanan dapat berjalan lebih
efektif dan efisien

Ada bukti hasl identifikasi informasi

menggunakan format isian kajian awal yang
dibutuhkan untuk asuhan klinis sesuai prosedur
yang ditetapkan

ada sop pengkajian awal klinis yang

menentukan informasi apa saja yang harus
diperoleh selama proses pengkajian

Ada panduan SOP koordinasi dan komunikasi

antar profesi untuk informasi kajian awal yang
dapat dimanfaatkan informasinya secara tepat
waktu

Petugas gawat darurat telah melaksanakan Petugas gawat darurat harus memahami
proses triase utuk memprioritaskan pasien prosedur dan proses triase pastikan ada triase
tidak ada kode untuk penanda yang disepakati agar dapat dilaksanakan dengan baik dan
untuk pasien gawat darurat tercatat di rekam medis

Sediakan petugas yang kompeten untuk

Petugas yang kompeten sudah ada tapi belum pelayanan di UGD dan lakukan pelatihan untuk
mencukupi dan belum semua dilatih meningkatkan kemampuan dan keterampilan

Lakukan pelatihan dan simulasi agar dapat

Prioritas berdasarkan urgensi namun dalam melakukan kajian berdasrakan urgensi
pelaksanaan belum jelas kebutuhan

Telah dilaksanakan pemeriksaan dan pelayanan

gawat darurat agar pasien dibuat stabil terlebih
dahulu

Tersedia SK yang menetapkan tenaga kesehatan

yang profesional dan kompeten sesuai dengan
persyaratan kompetensi yang diharapkan

Tersedia SK dan SOP tentang tim antar profesi

yang ditetapkan untuk melakukan kajian secara
tim agar SK ditetapkan by name

Ada SK ka klinik dan sop pendelegasian

wewenang klinis secara tertulis apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya
ada sertifikat pelatihan petugas klinis terhadap
petugas klinik yang mendapatkan pelatihan

Tersedia peralatan dan tempat untuk

melakukan pengkajian awal pasien cukup
lengkap untuk melakukan pengkajian awal
secara paripurna

Ada SOP pemeliharaan alat jaminan kualitas

peralatan ditempat pelayanan dan jadwal
pemeliharaan dan kalibrasi

Semua alat kesehatan yag digunakan dijamin

melalui kontrol di masing2 ruangan oleh
petugas yang ditunjuk untuk memilah dan
dikirim ketempat sterilisasi alat

Tersedia kebijakan SK dan SOP pelayanan klinis

yang memuat kebijakan penyusunan rencana
layanan medis layanan terpadu bila diperlukan

Telah dilakukan sosialisasi agar setiap petugas

telah mengetahui kebijakan dan prosedur tsb
untuk menerapkan rencana layanan terpadu

Ada kebijakan panduan dan SOP audit klinis dan

ada bukti pelaksanaan audit klinis dilakukan

dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidak

sesuaian antara rencana layanan dengan
kebijakan dan prosedur

Perlu dilakukan evaluasi terhadap hasil tindak

Belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan lanjut terhadap pelaksanaan yang telah
hasil tindak lanjut dilakukan

Kebijakan dan prosedur untuk melibatkan

pasien dalam menyusun rencana layanan ada
dan telah dilaksanakan

Rencana layanan telah disusun untuk setiap

pasien dalam prosedur yang jelas dan tercatat
direkam medis
penyusunan rencana layanan telah
mempertimbangkan kebutuhan pasien seperti
kebutuhan biologis dan sosial sesuai dengan
kajian awal yang telah dilakukan

Ada SK Ka Pusk yang memungkinkan pasien

keluarga dapat memilih tenaga kesehatan
namun tergantung kemampuan tenaga yang Agar disediakan tenaga pelayanan klinis sesuai
ada di puskesmas kebutuhan dan kemampuan klinik

Ada sop tentang layanan terpadu dengan

pendekatan tim agar hasil sesuai dengan yang
diharapkan dan telah dilaksanakan

rencana layanan tsb telah disusun dengan

tahapan yang jelas untuk menjamin
kesinambungan pelayanan yang diberikan dan
sdh tertulis dalam rekam medis

Rencana layanan telah dilaksanakan dengan

mempertimbangkan efisiensi pelayanan
berbagai praktisi klinis yang tersedia di klinik

ada bukti penyampaian asesment resiko yang
mungkin pada pasien sejak awal namun belum
rinci
ada bukti penyampaian informasi resiko kepada
pasien dan dicatat direkam medis
Lakukan asesment resiko disetiap pelayanan
secara lengkap dan rinci manfaatkan kajian awal
yang harus lengkap tertulis kondisi pasien

Rencana layanan klinis agar terdokumentasi

lengkap di rekam medis mulai dari kajian awal
Rencana layanan ada dalam rekam medis tapi asuhan keperawatan asuhan klinik lengkap
belum lengkap masih belum terstandar dan tertulis SOAP KIA masih bervariasi setiap poli
menjamin akan terus dilakukan agar dibuat standar baku

ada layanan KIE dalam rencana tapi dalam Layanan pendidikan penyuluhan pasien agar
pelaksanaan belum secara keseluruhan dan dilakukan kepada pasien yang membutuhkan
belum tercatat dengan lengkap di rekam medis dan dicatat direkam medis dengan lengkap

Harus ada SOP inform consent yang dilakukan

pada setiap tindakan medis pengobatan yang
beresiko tertulis dalam rekam medik

Tersedia formulir inform concent persetujuan

tindakan medis pengobatan tertentu yang
beresiko
Ada sop inform consent dan telah dilaksanakan
dan ada bukti pelaksanaannya

Ada bukti pelaksanaan inform consent dan telah

tercatat direkam medis setiap pasien yang
pernah dilakukan tindakan secara lengkap

Perlu dilakuakn evaluasi terhadap pelaksanaan

belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut inform consent untuk kesepakatan
terhadap pelaksanaan inform consent penggunaanya sesuai dengan indikasi

Tersedia kebijakan SK dan panduan serta

prosedur rujukan serta jejaring fasilitas rujukan

Proses rujukan pasien harus dijamin bahwa

pasien selamat ditempat yang dituju untuk
Proses rujukan telah dilakukan berdasar kelangsungan pelayanan harus ada bukti
kebutuhan pasien dan indikasi medis untuk dilakukan resume layanan pasien monitoring
menjamin kelangsungan layanan namun belum selama perjalanan dan bukti penyerahan pasien
ada bukti rujukan pasien secara tertulis lengkap di tempat

Tersedia prosedur mempersiapan pasien dan

keluarga untuk dirujuk dan ada tercatat di
rekam medis

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas rujukan

yang dituju sesuai kebutuhan dan kemampuan
klinik

Ada sop tentang penyampaian informasi

rujukan kepada pasien dan keluarga

Informasi yang sudah diberikan cukup lengkap

dari berbagai aspek baik alasan dirujuk tujuan
rujukan

Ada mou rujukan klinik dengan faskes rujukan

yang lain yaitu RS AD RS pasar Rebo

Informasi klinis resume pada pasien rujukan

telah tersedia yang dikirim ke fasilitas penerima
rujukan
Memuat tentang kondisi pasien yang akan
dirujuk secara lengkap

Resume klinis agar memuat secara lengkap

resume klinis telah memuat tindakan apa yang tentang tindakan tindakan lain yang telah
telah dilakukan namun kurang lengkap dilakukan di klinik
Resume klinis belum memuat kebutuhan pasien Resume klinis agar memuat kebutuhan pasien
dan pelayanan lebih lanjut akan pelayanan yang dibutuhkan lebih lanjut

Belum ada monitoring rujukan Pasien selama Lakuan monitoring terhadap pasien yang dirujuk
rujukan dan tercatat di rekam medis secara konsisten dan tercatat di rekam medis

Upayakan agar petugas yang melakukan

Belum ada persyaratan kompetensi petugas monitor terhadap pasien sesuai kompetensi
yang melakukan pemantauan selama rujukan yang dibutuhkan
Pedoman dan prosedur pelayanan klinis
tersedia dengan rujukan yang jelas

Penyusunan dan penerapan rencana layanan

tersedia dan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku
Layanan sudah dilaksanakan telah sesuai
dengan prosedur dan standar yang berlaku

Layanan diberikan sesuai dgn rencana layanan

dan dilakukan oleh tenaga yang kompeten

Layanan diberikan sesuai rencana tapi belum Agar seluruh layanan yang diberikan kepada
lengkap terdokumentasi dalam rekam medik pasien tercatat dan terdokumentasi dengan
dengan baik lengkap di rekam medis

Agar ada SOP tentang perubahan layanan

sehingga setiap ada perubahan layanan karena
belum ada bukti Perubahan rencana rencana ada kondisi pasien dilakukan perubahan di catat
layanan karena perubahan kondisi pasien dalam rekam medis

Catatan tentang perkembangan pasien dan

perubahan rencana layanan belum tercatat Agar perkembangan dan perubahan rencanan
dengan baik di rekam medis atau layanan tercatat dan terdokumentasi di rekam
perkembangan pasien medis

Ada inform consent dan ada bukti di rekam

medik

Kasus gawat darurat yang biasa terjadi dan Lakukan pertemuan untuk identikasi kasus kasus
beresiko tinggi belum teridentifikasi dan belum gawat darurat yang biasa terjadi dan
ada bukti triase terhadap pasien gawat darurat dokumentasikan

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan Agar buat kode atau identitas kegawatan pasien
pasien gawat darurat belum ada triase kegawat gawat darurat yang dipahami oleh semua
daruratan petugas klinik
Ada SK dan SOP tentang penanganan pasien
beresiko tinggi

TDD klinik hanya rawat jalan

Ada SOP kewaspadaan universal terhadap

terjadinya infeksi

Ada SK petugas penanganan penggunaan dan

pemberian obat cairan intra vena namun
belum by name ada SOP tentang penanganan agar SK petugas di lampirkan nama2 yang boleh
dan penggunaan dan pemberian obat cairan melakukan pemberian obat cairan intra vena di
intravena klinik

yang dianalisis

Telah ditetapkan indikator untuk memantau dan

menilai pelaksanaan layanan klins

ada pemantauan capaian layanan klinis tapi Lakukan pemantauan dan penilaian capaian
hasilnya belum berdasarkan dari audit klinik layanan klinis secara lengkap melalui kegiatan
internal audit klinik

Ada data pencapaian dan hasil pelaksanaan Data yang dibutuhkan didapat dari hasil audit
layanan klinis tapi perlu dilakukan oleh tim untuk selanjutnya dianalisis untuk mengetahui
audit internal capaian layanan klinis

Lakukan analisis dari hasil pemantauan audit

Dilakukan analisis terhadap indikator yang klinis yang dilakukan sesuai indikator masing
dikumpulkan namun caranya belum sesuai masing

Belum ada bukti pertemuan rapat tinjauan

manajemen RTM sebagai tindak lanjut untuk Lakukan tindak lanjut sesuai hasil analisis yang
perbaikan layanan klinis berdasarkan hasil audit telah dilakukan dibahas bersama dalam RTM
klinis dan ditetapkan sebagai capaian indikator

Ada SK dan SOP tentang identifikasi keluhan

pasien dan keluarga
Ada SOP untuk menangani dan tindak lanjut
keluhan tsb
Ada bukti pada papan informasi telah ditindak
lanjuti tapi tidak lengkap karena belum semua
ditindak lanjuti dan harus ada SOP yang jelas
untuk menangkap dan memberi umpan balik Agar semua keluhan psien keluarga ditindak
atas keluhan pelanggan lanjut sesua prosedur yang ada

Dokumentasi terhadap keluhan pasien belum Keluhan dan tindak lanjut terhadap keluhan
lengkap pasien di dokumentasikan

Tersedia kebijakan SK dan prosedur untuk

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelayanan

Tersedia kebijakan SK untuk menjamin

kesinambungan pelayanan dan telah
dilaksanakan

Layanan klinis dan penunjang telah terintegrasi

pada kajian awal sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu

Ada SK Kapus dan SOP tentang hak pasien untuk

menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

tdd belum ada penolakan

tdd belum ada penolakan

tdd belum ada penolakan

Ada SK dan SOP tentang jenis layanan anestesi

lokal di bagian gigi tidak tersedia layanan
sedasi di klinik

Tersedia SK tenaga yang kompeten melakukan

pelayanan anestesi lokal

ada sop pemberian anestesi lokal dan sedasi

bukti monitoring status fisiologis pasien selama
anestesi di catat dalam rekam medik

Ada bukti pencatatan dalam rekam medik

terhadap kegiatan anastesi lokal dan sedasi

kajian pra bedah dilakukan sebelum melakukan

pembedahan ada inform concent dan tercatat
di rekam medis

dokter dan dokter gigi akan merencanakan

asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian

Sebelum melakukan pembedahan minor dokter

doktergigi menjelaskan secara lengkap risiko
manfaat dan komplikasi dan terdokumentasi
dalam rekam medis

ada inform consent sebelum melakukan

tindakan yang diperlukan persetujuan pasien
keluarga

sudah ada SK tenaga yang kompeten sudah ada

SOP ttg pelaksanaan bedah minor petugas
telah melaksanakan kajian pra Pembedahan
dan melaksanakan pembedahan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan tercatat dalam rekam
medis

Laporan catatan operasi tercatat lengkap dalam

rekam medis untuk kontinuitas disarankan ada
kesamaam dalam penulisan dalam RM beri
ruang yang cukup untuk petugas menulis
merekam SOAP dan KIE

Status fisiologis pasien dimonitor terus menerus

setelah pembedahan sampai pasien stabil
kembali

Aspek penyuluhan termasuk dalam pelayanan

telah dilakukan kepada pasien dan keluarga
tercatat dalam rekam medis

Ada pedoman panduan materi penyuluhan dari materi penyuluhan ajakan untuk pengunjung
berbagai aspek yang dibutuhkan seperti ber PHBS di klinik sangat kurang perlu
penyakit obat atau perilaku penyuluhan di area publik
ada metode dan media penyuluhan bagi pasien
dengan memperhatikan kondisinya tapi belum Sediakan metode dan media penyuluhan secara
lengkap sesuai kebutuhan dan kondisi pasien lengkap sesuai kebutuhan dan kondisi pasien

belum ada bukti dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap penyuluhan kelompok di area
publik dan penyuluhan perorangan yang Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
tercatat dalam rekam medik yang berdampak efektifitas penyampaian informasi dan edukasi
pada kesehatan individu maupun kelompok kepada pasien dan keluarga

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
KLINIK POLKES INDUK CIJANTUNG

Standar No urut Elemen Penilaian

Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

Kriteria.3.1.1 1 laboratorium yang dapat dilakukan di Klinik

Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan

yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka
2 pelayanan

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

3 analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman

Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
4 berpengalaman

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
Kriteria.3.1.2 1 spesimen

2 Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium

Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap

3 pelaksanaan prosedur tersebut

Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu

4 penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di

luar jam kerja (pada Klinik rawat inap atau pada
Klinik yang menyediakan pelayanan di luar jam
5 kerja)

Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan

yang berisiko tinggi (misalnya spesimen sputum,
6 darah dan lainnya)

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas
7 laboratorium
 Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur
8 kesehatan dan keselamatan kerja

Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
9 pemeriksaan laboratorium
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
10 laboratorium

Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan limbah medis apakah
11 sesuai dengan prosedur

Pimpinan Klinik menetapkan waktu yang

Kriteria.3.1.3 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan

2 yang urgen/gawat darurat diukur.

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka

3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien

Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
Kriteria.3.1.4 1 hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
2 kritis untuk setiap tes

Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat
4 di dalam rekam medis pasien

Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan

5 dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring

Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain

Kriteria.3.1.5 1 yang harus tersedia

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan

ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
2 tersedia
 Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
3 kemasan

Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan

untuk mengevaluasi semua reagensia agar
4 memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan diberi label secara
5 lengkap dan akurat

Pimpinan Klinik menetapkan nilai/rentang nilai

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
Kriteria.3.1.6 1 dilaksanakan

Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam

catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan
2 dilaporkan

Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium

3 luar harus mencantumkan rentang nilai

Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala

4 seperlunya

Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian

Kriteria.3.1.7 1 mutu pelayanan laboratorium

Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat

ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten
2 sesuai prosedur
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
3 kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
4 tindakan perbaikan

Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium oleh pihak yang
5 kompeten

Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Klinik, dan Klinik memastikan
bahwa pelayanan tersebut diberikan sesuai
6 dengan kebutuhan pasien
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
7 pemantapan mutu internal dan eksternal
 Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
Kriteria.3.1.8 1 yang mendapat pelayanan laboratorium.
Program ini adalah bagian dari program
2 keselamatan di klinik

Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Klinik
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
3 terjadi insiden keselamatan

Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
4 berbahaya

Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut

5 risiko keselamatan di laboratorium

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
6 kerja

Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
7 maupun peralatan yang baru.

Terdapat metode yang digunakan untuk menilai

dan mengendalikan penyediaan dan
Kriteria.3.2.1 1 penggunaan obat
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
2 penggunaan obat

3 Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin

4 ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada

Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh

hari dalam seminggu dan 24 jam pada Klinik
5 yang memberikan pelayanan gawat darurat
6 Tersedia daftar formularium obat di Klinik
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
7 formularium

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

8 peresepan dengan formularium.

Terdapat ketentuan petugas yang berhak

Kriteria.3.2.2 1 memberikan resep

Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan

2 obat dengan persyaratan yang jelas

Apabila persyaratan petugas yang diberi

kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
3 pelatihan khusus

Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

4 pemesanan, dan pengelolaan obat

Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
5 kepada pasien

Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan

6 dan pengelolaan obat secara teratur

Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
7 (misal psikotropika dan narkotika)

Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-

obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
8 oleh pasien/ keluarga pasien

Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika

dan obat-obatan lain yang berbahaya diawasi
9 dan dikendalikan secara ketat

Kriteria.3.2.3 1 Terdapat persyaratan penyimpanan obat

 Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
2 persyaratan

Pemberian obat kepada pasien disertai dengan

label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
3 penggunaannya)

Pemberian obat disertai dengan informasi

penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
4 pasien

Petugas memberikan penjelasan tentang

kemungkinan terjadi efek samping obat atau
5 efek yang tidak diharapkan

Petugas menjelaskan petunjuk tentang

6 penyimpanan obat di rumah
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
7 obat yang kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
8 kebijakan dan prosedur.

Kriteria.3.2.4 1 Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat

Efek samping obat didokumentasikan dalam

2 rekam medis

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
3 termasuk kesalahan pemberian obat

Kejadian efek samping obat dan KTD

4 ditindaklanjuti dan didokumentasikan

Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan

Kriteria.3.2.5 1 melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC

Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan

2 tepat waktu menggunakan prosedur baku

Ditetapkan petugas kesehatan yang

bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
3 pelaporan diidentifikasi
 Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
4 pengelolaan dan pelayanan obat.

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana

akan diperlukan atau dapat terakses segera
untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
Kriteria.3.2.6 1 emergensi

Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana

obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
2 dari kehilangan atau pencurian

Obat emergensi dimonitor dan diganti secara

tepat waktu sesuai kebijakan Klinik setelah
3 digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak

Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar

nasional, undang-undang dan peraturan yang
Kriteria.3.3.1 1 berlaku.

Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara

adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
2 kebutuhan pasien.

Terdapat program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
Kriteria.3.3.2 1 unit kerja

Program keamanan merupakan bagian dari

program keselamatan di Klinik, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
2 atau bila ada kejadian

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

dan memenuhi standar terkait, undang-undang
3 dan peraturan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur

penanganan dan pembuangan bahan infeksius
4 dan berbahaya.

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
5 timah, badge radiasi dan yang sejenis)
 Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
6 keselamatan

Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
7 bahan berbahaya
Ditetapkan petugas yang melakukan
Kriteria.3.3.3 1 pemeriksaan diagnostik

Tersedia petugas yang kompeten dan

pengalaman yang memadai melaksanakan
2 pemeriksaan radiodiagnostik

Petugas yang kompeten dan pengalaman yang

3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan.

Petugas yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
5 memenuhi kebutuhan pasien

Pimpinan Klinik menetapkan tentang harapan

Kriteria.3.3.4 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.

Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan

2 diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti

Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam

kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
3 pasien
Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
Kriteria.3.3.5 1 dan dilaksanakan
2 Program termasuk inventarisasi peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing
3 peralatan
Program termasuk kalibrasi dan perawatan
4 peralatan

5 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

6 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
Kriteria.3.3.6 1 penting ditetapkan
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
2 lain tersedia
 Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
3 sesuai dengan pedoman
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
4 untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara lengkap
5 dan akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
Kriteria.3.3.7 1 seseorang yang kompeten
Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
2 yang kompeten.

Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan radiologi

melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan radiologi

mempertahankan program kontrol mutu
5 ditetapkan dan dilaksanakan.

Penanggung jawab pelayanan memantau dan

6 me-review pelayanan radiologi yang disediakan

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

Kriteria.3.3.8 1 radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
2 tes.
Program kontrol mutu termasuk pengawasan
3 harian hasil pemeriksaan.
Program kontrol mutu termasuk perbaikan
4 cepat bila ditemukan kekurangan.

Program kontrol mutu termasuk

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
5 perbaikan.

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi lain yang konsisten dan
Kriteria.3.4.1 1 sistematis

Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi yang disusun oleh Klinik
2 (minimal 10 besar penyakit)

Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang

digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
3 standar nasional atau lokal
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
Kriteria.3.4.2 1 petugas terhadap informasi medis

Akses petugas terhadap informasi yang

dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
2 dan tanggung jawab

Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan

3 sesuai dengan kebijakan dan prosedur

Hak untuk mengakses informasi tersebut

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
4 keamanan informasi

Klinik mempunyai rekam medis bagi setiap

Kriteria.3.4.3 1 pasien dengan metoda identifikasi yang baku

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan

dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan
2 kepada pasien

Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
3 berlaku.

Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
Kriteria.3.4.4 1 asuhan yang diberikan

Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

2 kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam

3 medis
Kondisi fisik lingkungan Klinik dipantau secara
Kriteria.3.5.1 1 rutin.

Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan

sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
2 jawab
 Tersedia sarana untuk menangani masalah
3 listrik/api apabila terjadi kebakaran
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
4 pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
5 prosedur dan jadwal yang ditetapkan

Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan

tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
6 dilakukan.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur

inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
Kriteria.3.5.2 1 penggunaan bahan berbahaya

Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
2 berbahaya

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
3 prosedur penanganan bahan berbahaya

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
4 prosedur penanganan limbah berbahaya
Ada rencana program untuk menjamin
Kriteria.3.5.3 1 lingkungan fisik yang aman

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab

dalam perencanaan dan pelaksanaan program
2 untuk menjamin lingkungan fisik yang aman

Program tersebut mencakup perencanaan,

pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
3 pemantauan, dan evaluasi
 Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
4 terhadap pelaksanaan program tersebut.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
Kriteria.3.6.1 1 peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu
2 disterilkan

Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan

3 prosedur secara berkala

Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
4 alat tersebut dapat dipenuhi

1.????? Dilakukan inventarisasi peralatan yang

Kriteria.3.6.2 1 ada di Klinik

Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
2 secara teratur, dan ada buktinya

Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,

3 dan perawatan secara rutin

4 Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian

dan perbaikan alat yang rusak agar tidak
5 mengganggu pelayanan

Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di

Klinik dengan persyaratan kompetensi dan
Kriteria.3.7.1 1 kualifikasi.
 Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
2 kewenangan

Dilakukan proses kredensial yang mencakup

3 sertifikasi dan lisensi

Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
4 kualifikasi

Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan

yang memberikan pelayanan klinis secara
Kriteria.3.7.2 1 berkala

Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap

2 hasil evaluasi

Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan

klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
3 pelayanan klinis

Tersedia informasi mengenai peluang

pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
Kriteria.3.7.3 1 yang memberikan pelayanan klinis

Ada dukungan dari manajemen Klinik bagi

tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
2 peluang tersebut

Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
3 penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
4 dilakukan oleh tenaga kesehatan.

Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
Kriteria.3.7.4 1 wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
 Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
2 untuk diberi kewenangan khusus

Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
3 diberikan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
4 setiap tenaga kesehatan
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Telah ditetapkan jenis jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di klinik
tersedia Pedoman peyelenggaraan laboratorium
Klinik

Tersedia satu petugas laboratorium yang dapat

melaksanakan pemeriksaan laboratorium tetapkan jenis dan jumlah petugas kompeten
namun masih paruh waktu sesuaikebutuhan dan jam pelayanan

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

seorang analis

Interpetasi hasil oleh petugas laboratorium dan

dokter secara kolaboratif

Telah tersedia kebijakan dan psosedur untuk

kegiatan laboratorium permintaan penerimaan
pengambilan dan penyimpanan spesimen

Agar tersedia prosedur pemeriksaan

telah tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium untuk klinik yang lebih lengkap
laboratorium yang sederhana untuk klinik untuk mendukung layanan klinis yang bermutu

Telah dilakukan pemantauan secara berkala

terhadap pelaksanaan prosedur pemeriksaan
labor tapi bukti monitoring belum lengkap

Belum dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
laboratorium penyerahan hasil pemeriksaan sesuai SOP

TDD Pelayanan laboratorium di klinik tidak 24

jam

Agar tersedia kebijakan dan prosedur

Belum ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang beresiko tinggi untuk
pemeriksaan yang beresiko tinggi keselamatan pasien dan petugas kesehatan

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan

kerja serta alat pelindung diri bagi petugas
laboratorium klinik sederhana
 Lakukan pemantauan melalui audit internal
Pemantauan telah dilakukan terhadap penggunaan alat pelindung diri petugas untuk
penggunaan alat pelindung diri tapi belum keamanan dan keselamatan pasien dan petugas
kosisten PPI

Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun perlu
disempurnakanlagi buat SOP dan lakukan audit
internal
Reagensi yang digunakan berupa alat bahan
sederhana

Lakukan pemantauan dan tindak lanjut

Pemantauan dan tindak lanjut terhadap terhadap pengelolaan limbah medis sesuai SOP
pengelolaan limbah medis telah dilakukan tapi pastikan limbah medis dibuang bila tiga
belum maksimal sesuai prosedur perempat penuh langsung dibuang

Telah ditetapkan oleh pimpinan klinik tentang

waktu yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan laboratorium

TDD Ketepatan waktu melaporkan hasil yang

urgen belum dilaporkan karena tidak ada kasus

Hasil laboratorium dilaporkan sesuai kerangkan

waktu yang ditetapkan

TDD belum ada kasus kritis yang dilaporkan

Telah ditetapkan prosedur nilai ambang kritis
untuk setiap tes

Prosedur tersebut telah menetapkan hasil labor

kritis dialporkan kepada dokter
Prosedur telah menetapkan agar hasil labor
kritis dicatat di rekam medis

telah dilakukan monitoring pelaporan hasil kritis

telah didokumentasikan dengan lengkap

Reagensia yang tersedia masih sederhana sesuai

dengan kebutuhan dan kemampuan klinik

Jika reagensia atau bahan lain tidak tersedia ada

mekanisme untuk memenuhi kebutuhan
tersebut dengan mencatat dan melaporkan
kebutuhan reagensia
Reagensia disimpan dan di distribusi sesuai
pedoman instruksi dari produsen

Tersedia pedoman tertulis peyelenggaraan

laboratorium yang dilaksanakan untuk
mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat
Telah dilakukan pelabelan untuk reagensia dan
lainnya sesuai kebutuhan

Tersedia SK Ka Klinik tentang rentang nilai

rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilakukan

Nilai tersebut disertakan dalam catatan klinis

pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
terdokumentasi dan tercatat direkam medis

TDD Belum ada pemeriksaan yang dilakukan

oleh laboratorium luar

Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai klinis

Belum dilakukan evaluasi dan revisi berkala secara berkala untuk peningkatan mutu
terhadap rentang nilai pelayanan dan keselamatan pasien

Tersedia SK dan SOP pengendalian mutu

pelayanan laboratorium

Ada bukti telah dilakukan kalibrasi dan validasi

alat laboratorium tapi belum semua alat
dilakukan
Sudah ada bukti dokumentasi telah
dilakukannya kalibrasi dan validasi
TDD Belum ditemukan penyimpangan dan
adanya perbaikan

Pemantapan mutu eksternal terhadap

pelayanan laboratorium telah dilakukan oleh
LPMLKI ada bukti sertifikat

TDD Terdapat mekanisme rujukan spesimen bila

pemriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan di
klinik sesuai kebutuhan
Sudah ada bukti dilakukannya pemantapan
mutu internal dan eksternal
Tersedia program keselamatan laboratorium
yang mengatur resiko keselamatan yang
potensial di labor walaupun masih sederhana
Program ini merupakan bagian dari keselamatan
di klinik

TDD Belum ada laporan insiden secara khusus

untuk program keselamatan di klinik

Tersedia kebijakan dan prosedur tentang

penanganan dan pempembuangan bahan
berbahaya

Telah dilakukan identifikasi dan analisis resiko

keselamtan labor secara sederhana tapi belum
ada tindak lanjut belum ada register resiko yang Lakukan identifikasi resiko analisis secara baik
dibuat dan tindak lanjuti sususn dalam register resiko

TDD petugas laboratorium hanya satu orang

TDD petugas laboratorium hanya satu orang

Terdapat SK pimpinan klinik tentang Pelayanan

farmasi dan SOP Penilaian dan pengendalian
penyediaan obat dan penggunaan obat
Sudah disusun prosedur penyediaan dan
penggunaan obat dengan LPLPO
Terdapat SK Penanggung jawab farmasi Klinik
yaitu seorang apoteker

Sudah disusun SK dan SOP tentang penyediaan

obat agar tidak terjadi kekurangan obat dengan
cara buffer stock 10

TDD Klinik Pratama hanya melayani rawat

jalan saja tidak rawat inap
tersedia daftar formularium obat di Klinik
Terdapat hasil evaluasi yang dilakukan Klinik
membandingkan ketersediaan obat dengan
formularium

klinik telah melakukan evaluasi dan tindak

lanjut kesesuaian peresepan dengan
formularium dan didokumentasikan setiap hari
dilakukan oleh petugas farmasi

Sudah ada SK kepala kepala klinik yang

menetapkan dr dan drg untuk membuat resep
belum di tulis nama dokter dan dokter gigi yang
diberi tugas diusulkan untuk pastikan nama dr
dan drg dengan nama jelas yang boleh agar dalam SK di tetapkan nama jelas yang
meresepkan obat menulis resep di Klinik

Terdapat SK petugas Penanggung jawab

farmasi Klinik dengan persyaratan yang jelas
agar SK menyebutkan nama orangnya

Ada apoteker dan ada 2 orang asisten apoteker

yang diberi pendelegasian tidak perlu
menambah tenaga lagi yang bekerja di apotek

Ada SK dan SOP kepala klinik tentang proses

peresepan pemesanan dan mengelola obat
adalah Apoteker

Sudah disusun SOP untuk menjaga agar tidak

terjadi obat kedaluwarsa dengan memberikan
pelabelan dengan kode warna

sudah ada pengawasan terhadap penggunaan

obat dan pengelolaan obat secara teratur

TDD tdk tersedia obat narkotika dan

psichotropica di klinik

TDD Klinik bukan ranap

TDD Klinik Pratama tidak tersedia obat

psychotropica dan obat narkotika
Sudah disusun SK persyaratan penyimpanan
obat
Sudah dilakukan observasi dan wawancara pada
petugas seperti suhu kamar alfabhetical Lasa
sesuai persyaratan

Pemberian label sudah sesuai dengan aturan

dengan label obat yang jelas mencakup nama
dosis cara pemakaian obat da frekwensi
penggunaannya

Pemberian obat pada pasien petugas telah

memberikan penjelasan sampai dengan pasien
paham

Penjelasan tentang effek samping obat atau

kemungkinan yang terjadi harus disampaikan
dengan jelas oleh petugas apoteker dan juga
dokter

Sudah disusun SOP petugas wajib menjelaskan

cara penyimpanan obat dirumah
Sudah disusun SK dan SOP agar tidak terjadi
obat rusak atau kedaluwarsa
Sudah ada SK dan SOP untuk mengelola obat
yang kadaluarsa
Sudah disusun SOP pelaporan jika terjadi effek
samping obat

effek samping obat sudah ada pada saat kajian

awal dan sudah ditulis dalam Rekam medis

terdapat SK dan SOP pencatatan pemantauan

pelaporan effek samping obat dan KTD
termasuk kesalahan dalam pemberian obat

Jika terjadi kejadian efek samping obat KNC

Belum ada bukti tindak lanjut terhadap kejadian KTD KTC dan KPC harus dilaporkan sesuai
effek samping obat dan KTD dengan prosedur yang telah ditetapkan

Sudah disusun SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC

Agar dibuat SOP yang jelas jika terjadi insiden

Belum ada laporan kesalahan pemberian obat KNC KTD KTC KPC

Belum ditetapkan petugas kesehatan yang Agar SOP dibuat dengan menetapkan nama
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk petugas kesehatan yang bertanggung jawab
pelaporan insiden mengambil tindakan untuk pelaporan insiden
 agar ditetapkan SOP dan Laporkan jika terjadi
belum ada SOP laporan insident insiden KTD KTC KCN KPC

Obat emergency sudah disediakan di ruang

Layanan Darurat Medik obat Shock Anaphylaksi
tersedia di ruang tindakan dan ruang gigi

Belum ada SK pimpinan klinik menetapkan agar dibuat SK penanggung jawab bagaimana
pengelolaan obat emergency bagaimana obat emergensi disimpan dijaga dilindungi
penyediaan penyimpanan monev dari obat mudah dijangkau dan dijamin selalu diperiksa
Shock anaphylaksi dan obat emergensi kelengkapannya

sudah dilakukan pelaksanaan monev

penggantian obat emergensi dengan petugas
medik dari bagian farmasi

TDD oleh karena yang menyediakan pelayanan

radiodiagnostik adalak Klinik Utama Satpelkes
Balai Kota DKI

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD
TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

TDD

ada SK kebijakan pimpinan klinik tentang

standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi menggunakan standarisasi ICD X

Pimpinan Klinik Sudah menyusun SK tentang

standarisasi kode klasifikasi diagnosis 10 besar
penyakit

Sudah disusun pembakuan singkatan yang

digunakan dan singkatan yang tidak boleh
digunakan
Sudah ada kebijakan berupa SK dan SOP agar di buat SOP nama2 petugas yang diberi
pimpinan tentang petugas yang boleh akses informasi medis hellip dilampirkan dalam
mengakses RM SK

petugas yang di beri akses terhadap informasi

yang dibutuhkan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya

Ada SK dan SOP untuk petugas yang bisa akses

terhadap informasi

Sudah disusun SK pimpinan klinik tentang siapa

yang boleh mengakses rekam medis

sudah dibuat SK tentang minimal 2 cara

identifikasi nama tanggal lahir dan tetap ada
umur serta pengisian no RM

klinik sudah membuat mekanisme pengkodean

penyimpanan dan pendokumentasian yang
memudahkan petugas untk memudahkan
menemukan rekam medis pasien tepat waktu

Sudah dibuat SK dan SOP bagaimana

penyimpanan RM dengan kejelasan masa
retensi sesuaikan dengan PMK 269 tahun 2008

Dokumentasikan pada semua pasien dengan

dalam rekam medis pasien sudah tersedia lengkap mulai Kajian Awal kajian lanjutan
Kajian awal dan kajian lanjutan dengan SOAP KIE dengan SOAP KIE serta efek samping obat
tetapi tidak semua RM lengkap pengisiannya pastikan sistem mengharuskan semua terisi

belum ada informasi bahwa setiap hari semua Klinik agar buat SOP dan menetapkan surat
RM dilakukan penilaian masih ada yang kosong tugas siapa yang menilai RM terisi lengkap
mengisi SOAP KIE di RM setiap hari

Ada SK dan SOP menjaga kerahasiaan RM

namun belum lengkap tertulis siapa yang diberi
tugas bertanggung jawab kerahasiaan rekam Agar SK menetapkan siapa yang bertugas
medis menjaga kerahasiaan RM
Sudah ada bukti pelaksanaan pemantauan
lingkungan serta jadualnya oleh petugas

pemantauan Instalasi listrik kualitas air

ventilasi gas dan sistem lain yang digunakan
dilakukan secara periodik oleh petugas yang
diberi tanggung jawab
Sudah ada bukti pelatihan APAR dan
ketersediaan APAR agar penempatan dan
ketepatan penempatan dilakukan uji coba yang
memudahkan setiap orang biasa mengangkat
dengan mudah dan cepat
ada bukti catatan ceklist untuk inspeksi
pementauan pemeliharaan dan perbaikan

ada jadwal pemeliharaan instalasi air darurat

kebakaran listrik ventilasi AC Cahaya dan
kebisingan Hyperkes dilakukan periodik

hasil tindak lanjut dan inspeksi pemeliharaan

dan perbaikan dilaporkan secara periodik

Ada SK dan SOP pimpinan klinik dan ada

inventarisasi B3B serta yang bertanggung jawab

Sudah ada SK dan SOP pimpinan klinik tentang

pembuangan limbah

sudah ada SOP Pemantauan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya

harus ada jaminan siapa yang bertanggung

Penanganan limbah berbahaya dilakukan
kerjasama dengan pihat ke 3 namun belum ada
jaminan bahwa limbah B3 benar telah dikelola
sesuai dengan pedoman yang berlaku
Belum ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
jawab meLakukan pemantauan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pembuanagan limbah
B3B dan jaminan limbah telah dikelola sesuai
dengan aturan yang berlaku
Agar Klinik buat programuntuk menjamin
lingkungan fisik yang aman

SK pimpinan agar menetapkan nama

Sudah ada Sk penanggung jawab pengelolaan penanggung jawab pengelolaan lingkungan fisik
keamanan lingkungan fisik klinik yang aman

Sudah disusun Program MFK yaitu Program

Sudah disusun program Manajemen Fasilitas
dan keamanan MFK yang memuat
perencanaan dan pelaksanaan tetapi belum
memuat pendidikan dan evaluasi program bagi
petugas klinik
Keamanan dan Keselamatan Program B3B serta
penanganan limbah B3B Manajement
Emergency Sistem proteksi Kebakaran
Peralatan Medis dan Sistem Utilitis kemudian
lengkapi dengan pendidikan dan pelatihan bagi
tenaga klinis
belum ada bukti monitoring dan evaluasi
terhadap pelaksanaan program B3B Utilitas
dan peralatan medis dan ada bukti
monitoringnya tetapi belum ada tindak buat SOP monitoring dan evaluasi program MFK
lanjutnya serta tindak lanjutnya secara periodik

Sudah di susun SK pengelolaan alat yang habis

di pakai sdh di susun SOP Sterilisasi dan SOP
penyimpanan alat tetapi belum di susun SOP Susun SOP penanganan alat yang membutuhkan
penanganan peralatan yang membutuhkan perawatan khusus dan SOP penyimpanan
perawatan khusus dan SOP Penyimpanan alat peralatan yang membutuhkan perawatan
yang membutuhkan perawatan khusus khusus
Sudah disusun SK dan SOP sterilisasi alat yang
perlu di sterilkan

belum ada SOP pemantauan peralatan secara perlu dilakukan audit internal terhadap
berkala prosedur pemantauan peralatan secara berkala

Sudah ada SK dan sudah di susun SOP

penanganan bantuan peralatan persyaratan
fisik teknis ditetapkan petugas langsung yang
berkaitan dengan operasional alat tersebut

sudah ada inventarisasi tetapi belum dilakukan Lengkapi inventarisasi peralatan medis dengan
evaluasi kesesuaian terhadap kebutuhan evaluasi peralatan medis sesuai standar yang
pelayanan berlaku

ada SK pimpinan klinik penanggung jawab

pengelolaan alat ukur dan kalibrasi secara
teratur

Sudah ada SOP jadual pengendalian alat testing

dan perawatan secara rutin agar di buat
catatan khusus berupa manual book

ada bukti pelaksanaan pemantauan perawatan lakukan pelaksanaan perawatan dan uji fungsi
dan uji fungsi tetap tidak berdapat pada manual dan di buat sistem monitoring dengan mengacu
book pada manual book sebagai pedoman

ada SK dan SOP tentang penggantian alat yang

rusak dan SOP perbaikan alat yang rusak

Sudah ada pola ketenagaan penghitungan

kebutuhan tenaga klinis dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi untuk tenaga yang
memberikan pelayanan klinis
Sudah ada SK dan SOP penilaian kualifikasi
tenaga dan penetapan Kewenangan klinis dan
belum disusun SOP proses Kredensial untuk Susun SK ketua Kredential dan SOP
klinik Pelaksanaan kredentialing

Lakukan pelaksanaan Kredentialing dengan

menyusun Rinciana kewenangan Klinis bagi
belum dilakukan kredensialing yang ditetapkan tenaga klinis dengan disusun tim Kredential di
dalam bentuk tim Masih diatur dari puasat klinik untuk diusulkan ke pusat

Ada SOP pengembangan kompetensi untuk

rencana Pengembangan peningkatan
kompetensi bagi petugas klinis belum ada bukti agar usulan pengembangan kompetensi perlu
surat pengusulan ke puskesad dipetakan dan diusulkan ke puskesad

belum ada bukti dilakukan evaluasi kinerja Klinik agar buat evaluasi kinerja tenaga
tenaga kesehatan secara berkala oleh klinik kesehatan klinis secara berkala

Belum dilakukan analisis bukti tindak lanjut dari lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
hasil evaluasi kinerja tenaga klinis evaluasi kinerja tenaga klinis

agar tenaga klinis ikut terlibat dalam kegiatan

Belum ada bukti keterlibatan tenaga klinis peningkatan mutu dengan melakukan audit
dalam kegiatan audit klinis dalam upaya mutu buat lembar pertanyaan pada setiap SOP
peningkatan mutu yang disusun

tersedia informasi peluang pendidikan dan

pelatihan

ada bukti petugas di klinik yang ikut dalam

pelatihan yang diusulkan oleh klinik

Agar buat SOP bagi petugas yang telah ikut

diklat maka wajib untuk mensosialisasikan hasil
nya kepada rekan sekerja sehingga terpapar dan
Belum ada bukti petugas yang ikut pelatihan buat rencana tindak lanjut penerapan dari hasil
dilakukan pelaksanaan evaluasi pelatihan di klinik

Sudah dilakukan pendokumentasian sertifikat

STR SIP dan dimasukkan dalam file
kepegawaian

ada kejelasan uraian tugas untuk tiap tiap

karyawan di klinik
TDD semua petugas yang ditetapkan sdh
memenuhi persyaratanmemenuhi persyaratan

Semua petugas memenuhi persyaratan

klinik belum melakukan evaluasi terhadap

uraian tugas belum dapat ditunjukkan bukti Agar klinik melakukan tindak lanjut terhadap
tindak lanjut hasil penilaian karyawan terhadap uraian tugas
KLINIK POLKES INDUK CIJANTUNG

Standar No urut Elemen Penilaian

Adanya peran aktif tenaga klinis (dokter,

perawat atau tenaga profesi kesehatan yang
lain) dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
Kriteria.4.1.1 1 keselamatan pasien

Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

2 untuk monitoring dan penilaian mutu klinis

Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala

Pimpinan fasilitas kesehatan bersama tenaga

klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu
4 klinis.

Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD),
Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun
5 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan

6 KTD, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis

Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis dan

7 tindak lanjut.

Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
8 ditindaklanjuti.

Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk

9 meminimalkan risiko pelayanan klinis
 Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya peningkatan
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
10 dievaluasi, di TL

Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang
Kriteria.4.1.2 1 berkelanjutan

Budaya mutu dan keselamatan pasien

2 diterapkan dalam pelayanan klinis

Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam
penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak
lanjut terhadap pencapaian indikator klinis dan
indikator untuk menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis, dan ide-ide
3 perbaikan pelayanan klinis

Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk

kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan
Kriteria.4.1.3 1 upaya keselamatan pasien

Ada program/kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
2 disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis

Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai

3 rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
Kriteria.4.2.1 1 dengan kriteria yang ditetapkan
 Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan
2 ditingkatkan dalam organisasi

Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
3 dalam layanan klinis ,

Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan

tenaga klinis menetapkan pelayanan prioritas
4 yang akan diperbaiki.

Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan

tenaga klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan
5 sasaran yang jelas.

Pimpinan fasilitas kesehatan bersama dengan

tenaga klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
6 pelayanan klinis sesuai dengan rencana

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

7 kegiatan perbaikan pelayanan klinis.

Standar/prosedur layanan klinis disusun dan

dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
Kriteria.4.2.2 1 proses pelayanan

Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

2 yang jelas

Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

3 penyusunan standar

Ditetapkan prosedur penyusunan

4 standar/prosedur layanan klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
5 sesuai dengan prosedur

Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan

Kriteria.4.3.1 1 klinis yang telah disepakati bersama
 Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
2 sebagaiman tertulis dalam maksud dan tujuan.

Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien terhadap
pelayanan klinis, asuhan klinis, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
3 nosokomial

Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

indikator keselamatan pasien sebagaimana
4 tertulis dalam maksud dan tujuan

Ada penetapan target mutu layanan klinis dan

Kriteria.4.3.2 1 keselamatan pasien yang akan dicapai

Target tersebut ditetapkan dengan

mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
2 dimiliki

Proses penetapan target tersebut melibatkan

3 tenaga profesi kesehatan yang terkait

Data mutu layanan klinis dan keselamatan

Kriteria.4.3.3 1 pasien dikumpulkan secara periodik

Data mutu layanan klinis dan keselamatan

2 pasien didokumentasikan

Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
3 klinis dan keselamatan pasien

Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab

untuk peningkatan mutu layanan klinis dan
Kriteria.4.4.1 1 keselamatan pasien
 Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang berfungsi dengan
2 baik

Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab

3 tim

Ada rencana dan program peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
4 disusun.

Data monitoring mutu layanan klinis dan

Kriteria.4.4.2 1 keselamatan dikumpulkan secara teratur,

Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
2 masalah keselamatan pasien

3 Dilakukan analisis penyebab masalah

Ditetapkan program-program perbaikan mutu

4 yang dituangkan dalam rencana perbaikan mutu

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
5 ketersediaan sumber daya

Ada kejelasan penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
6 direncanakan

Ada kejelasan penanggung jawab untuk

7 memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan

Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan

upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
8 keselamatan pasien.
 Dilakukan monitoring terhadap pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
Kriteria.4.4.3 1 keselamatan pasien

Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
2 menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
3 perubahan standar/prosedur pelayanan.

Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
4 klinis dan keselamatan pasien.

Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi

informasi dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan
Kriteria.4.4.4 1 keselamatan pasien

Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
2 pelayanan klinis
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
3 sosialisasi dan komunikasi tersebut.

Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien kepada
4 pimpinan fasilitas kesehatan
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

Dokter perawat atau tenaga profesi kesehatan

yang lain di klinik berperan aktif dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan
pasien Telusur ada SK ttg Kewajiban Peran
serta tenaga klinis

Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis

dan ada pedoman mutu klinik

Lengkapi dokumen hasil pengumpulan data dan

dilakukan pengumpulan data analisis dan analisis dan pelaporan secara periodik Tidak
pelaporan mutu klinis dilakukan secara berkala terbatas Tahun 2019

Ada dokumen evaluasi tiap 3 bulan dan tindak Laksanakan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian hasil monev mutu klinis sejak identifikasi
mutu klinis analisis dan rencana tindaklanjut yang tepat

Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap seluruh Kejadian Tidak Diinginkan KTD
Kejadian Potensial Cedera KPC maupun
Kejadian Nyaris Cedera KNC yang pernah
Ada SK tentang Penangan Insiden Telusur ada terjadi di klinik hal ini penting untuk
laporan tertulis berupa Laporan Insiden di klinik pembelajaran bukan menyalahkan

Ada SK tentang Penangan Insiden Dan SOP nya

Sudah dilakukan analisis insiden yang ada dan

tindaklanjut terhadap KNC di Farmasi dan Agar makin diperbaiki cara menganalisis insiden
Laboratorium serta KTC di Pendaftaran rekam Buat laporan insiden yang terjadi sesuai
medis poli gigi dan poli umum ketentuan

Ada register resiko pelayanan klinis analisis

upaya pencegahan dan rencana tindaklanjut Agar register risiko dibuat untuk kejadian yang
Telusur register risiko perlu mencermati mungkin terjadi sesuai kondisi klinik induk
kondisi klinik tangerang

Dilakukan analisis risiko dan upaya upaya untuk Agar analisis risiko dan upaya meminimalkan
meminimalkan risiko pelayanan klinis risiko dibuat sesuai sumberdaya klinik
 Perbaiki proses analisis evaluasi dan
tindaklanjut terhadap KNC di pelayanan obat
tidak jelas penulisan resep pelayanan
laboratorium nama tertukar KTC di
pendaftaran pengisian RM tidak lengkap pe
Pada kejadian KTC dan KNC upaya peningkatan ayanan gigi air tidak mati tidak mengalir
keselamatan pasien direncanakan dilaksanakan pelayanan umum tangga ke tempat
dievaluasi di TL pemeriksaan pasien lepas

Ada SK No 109 Tahun 2019 tentang

Penanggungjawab evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis Evaluasi dilaksanakan
setiap 3 bulan Telusur dilakukan evaluasi Lengkapi dokumen evaluasi terhadap perilaku
terhadap perilaku petugas klinis pemberi layanan klinis

budaya mutu dan budaya keselamatan pasien

sudah ditetapkan dalam SK No 110 Tahun 2019

ada bukti keterlibatan tenaga klinis dalam

penyusunan indikator untuk menilai perilaku
dalam pemberian pelayanan dalam pertemuan Lengkapi dokumen proses kegiatan penyusunan
bulanantim mutu Telusur Notulen rapat indikator untuk menilai perilaku dalam
penyusunan indikator pemberian pelayanan

Usahakan tidak hanya pimpinan klinik dan ketua

mutu yang memahami budaya dan upaya
perbaikan mutu tapi seluruh karyawan
ada bukti alokasi sumber daya untuk program memahami budaya mutu dan upaya
kegiatan perbaikan mutu keselamatan pasien dengan baik

Ada program kegiatan peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis

program mutu dan keselamatan pasien sudah lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
dilaksanakan belum evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program mutu dan keselamatan
yang dilakukan terhadap hasil evaluasi pasien

ada SK No 113 Tahun 2019 tentang penetapan

area priroitas Telusur area prioritas sudah
ditetapkan berdasarkan 3 H 1 P
Ada dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan

dari tiga karyawan yang diwawancara belum

dapat menjelaskan pentingnya peningkatan Sosialisasikan peningkatan mutu dan
mutu dan keselamatan pasien keselamatan pasien

Penetapan area priroitas oleh tenaga klinis

dengan pimpinan klinik

Pimpinan klinik dan tenaga klinis sudah

menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

ada pelaksanaan kegiatan sesuai program yang susun program mutu dan keselamatan untuk
disusun tetapi belum lengkap proses PDCA masing masing unit kerja dan laksanakan
Tahapan baru pada plan dan do perbaikan berkesinambungn PDCA

dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan semua

kegiatan perbaikan terhadap indikator klinis dan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan
keselamatan pasien pasien secara periodik

Sudah ada SK No 11 Tahun 2019 ttg Pelayanan

klinis serta standar prosedur layanan klinis
disusun dan dibakukan didasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan berdasar pada
Pedoman Panduan Praktek Klinis PPK

dapat dijelaskan acuan dalam penyusunan Standar tersebut disusun berdasarkan Pedoman
Standar yang diperlukan Panduan Praktek Klinis PPK yang diperlukan

Ada dokumen eksternal yang menjadi acuan Standar tersebut disusun berdasarkan Pedoman
dalam penyusunan standar Panduan Praktek Klinis PPK yang diperlukan

Ada ditetapkan prosedur penyusunan standar

prosedur layanan klinis Beberapa prosedur
Standar yang dibuat tidak sesuai dengan kondisi Perbaiki SOP sehingga implementatif dapat
riil digunakan dalam pelayanan
Penyusunan standar prosedur layanan klinis Penyusunan standar prosedur layanan klinis
sudah sesuai dengan prosedur agar disesuaikan dengan prosedur

ada SK No 116 Tahun 2019 ttg indikator mutu

layanan klinis
Ada ditetapkan SK No 117 Tahun 2019 tentang
sasaran sasaran keselamatan pasien sesuai 6
sasaran keselamatan pasien

agar dilakukan pengukuran indikator

keselamatan pasien seuai dengan kamus
Dapat dijelaskan pengukuran indikator indikator yang disusun

agar dilakukan pengukuran indikator

Sudah dilakukan pengukuran indikator keselamatan pasien seuai dengan kamus
keselamatan pasien indikator yang disusun

Klinik sudah menetapkan target mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang dimasukkan
dalam pedoman mutu klinik

tidak ada bukti dokumen yang menunjukkan

penetapan target berdasar capaian sebelumnya
maupun capaian optimal dari faskes yang tetapkan target dengan mempertimbangkan
serupa dan sumberdaya yang dimiliki Telusur capaian sebelumnya maupun capaian dari
target mutu baru dibuat tahun 2019 faskes serupa

Upayakan semua tenaga kesehatan yang ada di

klinik baik karyawan lama maupun baru
Penetapan target sudah melibatkan tenaga tersosialisasi dengan baik dan dilibatkan dalam
kesehatan yang ada di klinik Telusur Pj Mutu peningkatan mutu layanan klinis dan
paham proses penetapan keselamatan pasien di klinik

ada bukti pengumpulan data mutu da

keselamatan pasien sesuai dengan periode yang
ada pada kamus indikator Ada 5 langkah hand
hygiene

ada bukti dokumentasi pengumpulan data mutu

da keselamatan pasien sesuai dengan periode
yang ada pada kamus indikator

ada bukti dilakukan analisis untuk indiaktor yang

belum tercapai dan sudah ditindak lanjuti
dengan perbaikan Telusur Tersedia data hasil
monitoring indikator bulan mei juli 2019

Ada SK Tim Mutu dan Keselamatan Pasien dan

penetapan penanggung jawab mutu dan
keselamatan pasien dr Astrid
Ada SK No 118 Tahun 2019 tentang Tim Mutu Agar tim mutu memantau pelaksanaan
dan Keselamatan Pasien dan penetapan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
penanggung jawab mutu dan keselamatan secara rutin pasca akreditasi serta
pasien dokumentasikan

Buat uraian tugas dengan lebih lengkap dan

Struktur mutu dan keselamatan pasien di Klinik
sudah dilengkakapi uraian tugas
jelas Pimpinan klinik dan penanggungjawab
mutu layanan klinik amp keselamatan pasien
dapat melakukan evaluasi penambahan dan
perubahan uraian tugas penanggungjawab yang
ada di struktu Evaluasi minimal dilakukan sekali

Laksanakan program peningkatan mutu dan

ada program peningkatan mutu dan kesealamatan pasien sesuai dengan program
keselamatan pasien yang disusun

nbsp Data monitoring mutu layanan klinis dan

Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan dikumpulkan secara konsisten dan
keselamatan sudah dikumpulkan teratur

Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk

menetapkan masalah mutu layanan klinis dan
masalah keselamatan pasien

lakukan analisis sebab masalah terhadap semua

Dilakukan analisis penyebab masalah pada masalah yang ada pada masing masing unit
sebagian unit kerja yang ada kerja dan tindak lanjuti dengan PDCA

Kepala Klinik menetapkan program program

perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu

perencanaan mempertimbangkan ketersediaan

sumber daya tetapi belum dapat ditunjukkan Dalam penyusunan perencanaan perbaikan
bukti perencanaan disusun dengan mutu dan keselamatan pasien agar juga
mempertimbangkan peluang keberhasilan mempertimbangkan peluang keberhasilan

Ada penanggung jawab yang jelas untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan

Ada penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan

Dapat ditunjukkan hasil pemantauan maupun

tindak lanjut terhadap hasil pemantauan lakukan pemantauan dan tindak lanjut
peningkatan mutu layanan klinid dan terhadap hasil pemantauan pelaksanaan
keselamatan pasien program mutu dan keselamatan pasien

Ada pelaksanaan monitoring terhadap
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di klinik
Pemantauan monitoring pada kegiatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien dilakukan
secara berjenjang Pimpinan memonitor
penanggungjawab selanjutnya
penanggungjawab memonitor pelaksana

Belum dilakukan evaluasi terhadap hasil

penilaian dengan menggunakan indikator
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
pasien untuk menilai adanya perbaikan indikator mutu dan keselamatan pasien
Hasil perbaikan agar ditindak lanjuti untuk
Hasil perbaikan sebagian sudah ditindak lanjuti perubahan standar prosedur pelayanan

Ada bukti dan dokumentasi sebagian dari upaya Agar pendokumentasian terhadap keseluruhan
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien

Ada ditetapkan kebijakan dengan SK No 120

Tahun 2019 dan prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

Ada sosialisasi proses dan hasil kegiatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disampaikan dalam rapat rapat
belum ada bukti dilakukan evaluasi thd
pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi
Tingkatkan sosialisasi agar semua karyawan
klinik paham dalam mengimplementasikan
kegiatan mutu dan keselamatan pasien
lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi yang dilakukan

Laporan hasil peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien disampaikan kepada
pimpinan klinik di dalam rapat maupun dari
laporan rutin
No Nama Bab Score 0
1 Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan 9
2 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien 0
3 Manajemen Penunjang Layanan Klinis 1
4 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien 3
13
Score 5 Score 10 Total Nilai Bab
22 91 83.61
36 115 88.08
33 137 89.24
13 42 83.62
104 385