DAFTAR FORMULARIUM 2019

KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
ANALGESIK NARKOTIK
1F KODEIN TAB

ANALGESIK NON NARKOTIK

2F ASAM MEFENAMAT KAP
3F IBUPROFEN TAB
5F NATRIUM DIKLOFENAK TAB
7F PARASETAMOL TAB
SIRUP
DROP
SUPPOS
KETOPROFEN SUPPOS
ANTI PIRAI
1F ALLOPURINOL TAB
NYERI NEUROPATIK
1F AMITRIPTILIN TAB

ANESTETIK
ANESTETIK LOKAL
1F ETIL KLORIDA SPRAY
2F LIDOKAIN HCL INJ
3F LIDOKAIN HCL SPRAY ORAL
4 NF PANTOCAIN EYE DROP
ANASTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1F OKSIGEN Ih

OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF

1F DIAZEPAM INJEKSI

ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1F DEKSAMETASON INJ
2F DIFENHIDRAMIN INJ
3F EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ

4F KHLORPHENIRAMIN MALEAT TAB

 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

5F LORATADINE TAB
6F SETIRIZIN SIRUP

ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

KHUSUS
1F KALSIUM GLUKONAT INJ
2F ATROPIN SULFAS INJ
3F NATRIUM BIKARBONAT TAB

UMUM
1F KARBO ADSORBEN TAB

ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1F DIAZEPAM INJ

2F ENEMA

3F ENEMA
4F INJ
MAGNESIUM SULFAT Untuk
premedikasi
oksaliplatin.

ANTIINFEKSI
ANTELMINTIK
1f ALBENDAZOL TAB
2F PIRANTEL PAMOAT TAB
F SUSPENSI
ANTI BAKTERI
BETA LAKTAM
1F AMOKSISILIN SIRUP KERING
SIRUP KERING
2F AMOKSISILIN KAPLET
F AMPISILIN INJ
3F BENZATIN PENISILIN INJ

ANTIBAKTERI LAIN
TETRASIKLIN
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
DOKSISIKLIN Tidak
digunakan untuk anak usia
< 6 tahun dan ibu hamil dan
1F menyusui. KAPSUL
TETRASIKLIN Tidak
digunakan untuk anak usia
< 6 tahun dan ibu hamil dan
2F menyusui. KAPSUL

KLORAMFENIKOL

1F KLORAMFENIKOL KAPSUL
SUSPENSI
2 NF TIAMFENIKOL KAPSUL

SULFA - TRIMETOPRIM

KOTRIMOKSAZOL (SULFAMETOKSAZOL
1F 400 MG+TRIMETOPRIM 80 MG) TABLET
KOTRIMOKSAZOL (SULFAMETOKSAZOL
200 MG+TRIMETOPRIM
40MG)KOTRIMOKSAZOL SUSPENSI
3F KOMBINASI TMP + SMZ SUSPENSI

GOLONGAN MAKROLID

1F ERITROMISIN KAP

SIRUP
3F KLINDAMISIN KAP
GOLONGAN KUINOLON
SIPROFLOKSASIN Tidak digunakan
1F untuk pasien usia TAB
< 18 tahun dan ibu hamil.
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

LAIN-LAIN

1F METRONIDAZOL TAB

ANTIINFEKSI KHUSUS
ANTILEPRA
Disediakan oleh program Kemenkes,
Penggunaan sesuai program nasional
pengendalian kusta
1F MDT-COMBI (MDT MB ADULT)
2 RIFAMPISIN KAPS
3 KLOFAZIMINE BP KAPS
1 DAPSONE BP TAB
1 KLOFAZIMINE BP KAPS
1 DAPSONE BP TAB

2F MDT-COMBI (MDT PB ADULT)

2 RIFAMPISIN KAPS
1 DAPSONE BP TAB
1 DAPSONE BP TAB

3F MDT-COMBI (MDT MB CHILD)

2 RIFAMPISIN KAPS
3 KLOFAZIMINE BP KAPS
1 DAPSONE BP TAB
1 KLOFAZIMINE BP KAPS
1 DAPSONE BP TAB

ANTI TUBERKULOSIS
Disediakan oleh program Kemenkes,
Penggunaan sesuai program nasional
pengendalian TB

1F FDC TB PAKET
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

ISONIAZID Dapat
digunakan untuk
2F profilaksis TB pada anak. TAB

ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1F NITROFURANTOIN TAB

ANTI FUNGI
ANTI FUNGI SISTEMIK
1 NF FLUKONAZOL KAP
2F GRISEOFULVIN TAB
3F KETOKONAZOL TAB

4F NISTATIN SUSPENSI

ANTIPROTOZOA
ANTIAMUBA dan ANTIGIARDIASIS
1F METRONIDAZOL TAB

ANTI MALARIA
Untuk Pencegahan
1F DOKSISIKLIN TAB
ANTI VIRUS
ANTIHERPES
1F ASIKLOVIR TAB

2 NF ASIKLOVIR KRIM

ANTIRETROVIRAL
Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes.
1F KOMBINASI
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
ZIDOVUDIN TAB
LAMIVUDIN TAB

2F LAMIVUDIN TAB

3F TENOFOVIR TAB

Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

1F EFAVIRENZ TAB

2F NEVIRAPIN TAB

Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) +Non Nucleoside

Reverse
Transcriptase Inhibitor (NNRTI)

1F KOMBINASI
TENOFOVIR TAB
LAMIVUDIN TAB
EFAVIRENZ TAB

2F KOMBINASI (FDC ANAK)

ZIDOVUDIN TAB
LAMIVUDIN TAB
NEVIRAPIN TAB

Protease Inhibitor
Hanya digunakan sebagai lini
kedua terapi antiretroviral
1F KOMBINASI (LPV/r)
LOPINAVIR TAB
RITONAVIR TAB

ANTI MIGRAIN
1F ERGOTAMIN + KAFEIN TAB
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

HORMON DAN ANTI HORMON

1F DEKSAMETASON TAB

ANTIPARKINSON

Dapat digunakan pada gangguan

ekstrapiramidal karena obat.
1F TRIHEKSILFENIDIL HCL TAB

VERTIGO
1 NF BETAHISTIN MESILAT TABLET

OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

ANTI ANEMIA

1F ASAM FOLAT TAB

2F FERRO SULFAT SIRUP

KOMBINASI FERRO SULFAT + ASAM

3F FOLAT TAB

4F SIANOKOBALAMIN (VIT B12) TAB

OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI

1F FITOMENADION (VIT K1) TAB,INJ
2F FITOMENADION (VIT K1) INJ
Dosis untuk bayi baru
lahir 1 mg
Dosis untuk bayi
prematur 0,5 mg

TES FUNGSI
TES KULIT
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

F TUBERCULIN PROTEIN PURIFIED

1 DERIVATIVE INJ

OBAT dan BAHAN untuk GIGI

ANTISEPTIK dan BAHAN untuk
PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1F EUGENOL CAIARN
2F FORMOKRESOL CAIRAN
4F KALSIUM HIDROSIDA PASTA PASTA
5F KLORFENOL KAMFER MENTOL (CHKM) CAIRAN

ANTIFUNGI OROFARINGAL
1F NISTATIN SUSPENSI

BAHAN TUMPAT
CAVIT 1F BAHAN TUMPATAN SEMENTARA LAR. + SERBUK
2F GLASS IONOMER LAR. + SERBUK

PREPARAT LAINNYA
1F ANESTESI LOKAL GIGI KOMBINASI
LIDOCAIN HCL 2%+ EPINEFRIN 1:80.000 INJ
2F ARTICULATING PAPER LEMBAR
3F ETIL KLORIDA CAIRAN
4F LIDOCAIN INJ
5F LIDOCAIN TOPICAL KRIM
6F PASTA DEVITALISASI (NON ARSEN) PASTA
7F BONDING CAIRAN
8F CELLULOID STRIP LEMBAR
9F CRESOPHENE CAIRAN
11 F ENDOMETASON SERBUK
12 F ECHING CAIRAN
13 F SCANDONEST CAIRAN
14 F TAMBALAN SINAR A2 PASTA
15 F TAMBALAN SINAR A3 PASTA
16 F TAMBALAN SINAR A3,5 PASTA
KECIL 14 F ZINK FOSFAT SEMEN LAR + SERBUK

DIURETIK
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
1F FUROSEMID TAB
2F HIDROKLORTIAZID TAB

HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan

KONTRASEPSI
ANTIDIABETES ORAL

1F GLIBENKLAMID TABLET
2F GLIMEPIRID TABLET

3F METFORMIN TABLET

KONTRASEPSI
KONTRASEPSI ORAL
KOMBINASI LEVONORGESTREL+ETINIL
1F ESTRADIOL TABLET

KONTRASEPSI PARENTERAL
1F MEDROKSI PROGESTERON ASETAT INJ
KOMBINASI MEDROKSI PROGESTERON
2 NF ASETAT + ESTRADIOL SIPIONAT INJ

KONTRASEPSI, AKDR (IUD)

1F COPPER T SET

KONTRASEPSI IMPLAN
1F LEVONOGESTREL IMPLAN

KORTIKOSTEROID

1F DEKSAMETASON TABLET
INJ

2F PREDNISON TABLET

OBAT KARDIOVASKULER
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
ANTIANGINA
1F ISOSORBID DINITRAT TABLET

ANTIARITMIA
1F DIGOKSIN TABLET

ANTIHIPERTENSI
1F AMLODIPIN TABLET
1F AMLODIPIN TABLET
2F HIDROKLORTIAZID TABLET
3F KAPTOPRIL TABLET

ANTIAGREGASI PLATELET
1F ASETOSAL TABLET
2 NF KLOPIDOGREL TABLET

OBAT untuk GAGAL JANTUNG

1F DIGOKSIN TABLET
2F FUROSEMID TABLET
3F KAPTOPRIL TABLET

OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan

SEPSIS
1F EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ

ANTIHIPERLIPIDEMIA
1F SIMVASTATIN TABLET
Sebagai terapi tambahan terhadap
terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:

kadar LDL > 160 mg/dL untuk

pasien tanpa komplikasi
diabetes melitus/ PJK.
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

Pasien ASCVD (post PCI,

CABG, stroke iskemi dan/atau
PAD, pasca infark) yang
dibuktikan dengan EKG atau
MSCT atau riwayat angiografi.
Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL,
yang harus diperiksa setiap 3
Pasien ASCVD (post PCI,
bulan
CABG, stroke iskemi dan/atau
PAD, pasca infark) yang
dibuktikan dengan EKG atau
MSCT atau riwayat angiografi.
Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL,
yang harus diperiksa setiap 3
bulan

2 NF FENOFIBRAT TABLET
OBAT TOPIKAL untuk KULIT
ANTIBAKTERI
1F KLORAMFENIKOL SALEP
2F PERAK SULFADIAZIN KRIM

ANTIFUNGI
ANTIFUNGI KOMBINASI AS BENZOAT +
1F ASAM SALISILAT SALEP
3F MIKONAZOL KRIM
4F NISTATIN TAB VAGINAL

ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1F BETAMETASON KRIM
2F HIDROKORTISON KRIM

ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1F SALEP 2-4 SALEP

LAIN - LAIN
1F BEDAK SALYSIL SERBUK

LARUTAN ELEKROLIT, NUTRISI dan

LAIN - LAIN
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
PARENTERAL
1F LARUTAN MENGANDUNG ELEKTROLIT CAIRAN INFUS
LARUTAN MENGANDUNG
2F KARBOHIDRAT CAIRAN INFUS

LAIN - LAIN
1F AIR UNTUK INJEKSI INJ

OBAT untuk MATA

ANTIMIKROBA
1F
KLORAMFENIKOL TETES MATA
SALEP MATA

OKSITOSIK
1F METYLERGOMETRIN TABLET
INJ
2F OKSITOSIN INJ

PSIKOFARMAKA
ANTIANSIETAS

1F DIAZEPAM TABLET

TABLET

ENEMA

ENEMA
INJ

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA

1F AMITRIPTILIN TABLET

ANTIPSIKOSIS

2F KLORPROMAZIN TABLET
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN

3F RISPERIDON TABLET

OBAT untuk SALURAN CERNA

ANTASIDA dan ANTIULKUS
ANTASIDA KOMBINASI ALUMINIUM
HIDROKSIDA + MAGNESIUM
1F HIDROKSIDA TABLET

SUSPENSI
2F OMEPRAZOL KAPSUL
3F OMEPRAZOL VIAL
3F RANITIDIN TABLET
4F

ANTIEMETIK
1F DOMPERIDON TABLET
2F METOKLOPRAMID TABLET

ANTIHAEMOROID

1F ANTIHAEMOROID KOMBINASI DOEN SUPOSITORIA

ANTISPASMODIK
1F HIOSIN BUTILBROMIDA TABLET
2 NF PAPAVERIN TABLET
OBAT untuk DIARE

1F GARAM ORALIT SERBUK untuk 200 ML AIR

2F KOMBINASI KAOLIN + PEKTIN TABLET

3F ZINC TABLET
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
ZINC SYRUP
KATARTIK
1F BISAKODIL TABLET
2F LACTULOSA SYRUP
OBAT untuk SALURAN NAFAS
ANTIASMA
1F AMINOFILIN TABLET, INJ

BUDESONID RESPULE

2F DEKSAMETASON TAB
INJ
3F EPINEFRIN / ADRENALIN INJ

4F SALBUTAMOL TABLET

5 NF SALBUTAMOL NEBULES

ANTITUSIF
1F KODEIN TABLET

EKSPEKTORAN
1 NF GLYSERIL GUAYAKOLAT/GUAFENESIN TABLET
2 NF AMBROXOL SIRUP
3F N-ASETIL SIISTEIN KAP

OBAT YANG MEMPENGARUHI

SISTEM IMUN
SERUM dan IMUNOGLOBIN
1F SERUM ATS INJ

VAKSIN
Disediakan oleh Program Kemenkes
Disimpan pada suhu 2 - 8 C
1 VAKSIN BCG
Disimpan dekat evaporator
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
Vaksin yang telah dilarutkan
tetapi tidak segera digunakan
maka harus disimpan pada
suhu 2-8°C tidak lebih dari 3
jam penyimpanan.
serb inj 0,75 mg/mL + pelarut
(i.k.)
2 vaksin campak
serb inj + pelarut (s.k.)
3 vaksin hepatitis rekombinan
Diberikan pada bayi < 24 jam pasca
lahir dengan didahului suntikan
vitamin K1 2-3 jam sebelumnya.
inj Prefilled Injection Device
(Uniject) 0,5 mL (i.m.)
4 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
inj (i.m.)
5 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
untuk anak < 7 tahun

6 vaksin jerap tetanus difteri (Td)

untuk anak dan dewasa ( ≥ 7
tahun)

7 vaksin measles rubella (MR)

Vaksin yang telah
dilarutkan disimpan pada
suhu 2 - 8 °C selama dan
harus digunakan sebelum
lewat 6 jam.
Digunakan pada usia 9
bulan, 18 bulan, dan kelas
1 SD.
8 vaksin bivalen OPV (b-OPV)
vaksin polio IPV

OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan

TENGGOROKAN
1F KARBOGLYSERIN TETES TELINGA
 KELAS
TERAPI F/NF SUB KELAS TERAPI/ NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN
KLORAMFENIKOL Untuk infeksi
telinga dengan
2F membran timpani yang utuh TETES TELINGA

VITAMIN dan MINERAL

1F ASAM ASKORBAT TABLET

2F KALSIUM LAKTAT TABLET

KOMBINASI FERRO SULFAT + ASAM
3F FOLAT TABLET
4F PIRIDOKSIN (VITAMIN B 6) TABLET
5F RETINOL (VITAMIN A) KAPSUL LUNAK
6F SIANOKOBALAMIN (VITAMIN B 12) TABLET
7F TIAMIN (VITAMIN B1) TABLET
8F VITAMIN B KOMPLEKS TABLET

10 NF ASAM FOLAT TABLET

ULARIUM 2019

PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS
AI

10 MG 20 TAB/MINGGU

500 MG 3 HARI
200 MG 3 HARI
25 MG 3 HARI
500 MG 3 HARI
120 MG/5 ML 2 BOTOL
100 MG/1 ML 1 BOTOL
125 MG 2 SUPP
100 MG 2 SUPP

100 MG 10 HARI

25 MG 14 HARI

100 ML
INJ 2% INFILTR
10%
2%

GAS DALAM TABUNG

5 MG/ML

5 MG/ML
10MG/ML
INJ 0,1%

4 MG 3 HARI
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS

10 MG 5 HARI
5MG/5ML 1 BOTOL

10%
0,25 MG/ML
500 MG

125 MG

INJ 5 MG/ML,

5 MG/ 2,5ML 2 TUBE/HARI BILA KEJANG

10 MG/ 2,5ML 2 TUBE/HARI BILA KEJANG

INJ 40%

400 MG
TAB 125 MG
125MG/5ML

125 MG/5 ML 2 BOTOL

250 MG/5 ML 2 BOTOL
500 MG 5 HARI
SERB INJ 250 MG
INJ.2,4 JUTA UI/ML 1 VIAL/BULAN
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS

100 MG 10 HARI

250 MG 5 HARI

KAP 250 MG, 5 HARI

125 MG/5 ML 2 BOTOL
500 MG 10 HARI

4 tab/hari selama
10 hari kecuali pada
immunocompromised
480 MG selama 21 hari.

240 MG 1 btl/kasus.

250 MG 5 HARI

500 MG 5 HARI

200 MG/ 5 ML 2 BOTOL/KASUS

150 MG 5 HARI

500 MG
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS

250 MG,

500 MG 10 HARI

300 MG
100 MG
100 MG
50 MG
100 MG

300 MG
100 MG
100 MG

300 MG +150 MG
50 MG
50 MG
50 MG
50 MG

KATEGORI I
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS

KATEGORI II

ANAK

100 MG
300 MG

50 MG 7 HARI

150 MG
125 MG
200 MG

SUSPENSI 100.000 UI/ML

250 MG
500 MG

100 MG

200 MG 10 HARI
400 MG 10 HARI
KRIM 5% 2 TUBE
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS
300 MG
150 MG

150 MG

300 MG

600 MG

200 MG

300 MG
300 MG
600 MG

60 MG
30 MG
50 MG

200 MG
50 MG

1 MG 3 HARI
50 MG
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS
RAPI PALIATIF

0,5 mg

2 MG 30 HARI

6 MG 3 HARI

5 HARI, KECUALI UNTUK

1 MG KUSTA DAN KIA 30 HARI
5 HARI, KECUALI UNTUK
15 MG/ 5 ML KUSTA DAN KIA 30 HARI

FERRO SULFAT 200 MG, 5 HARI, KECUALI UNTUK

ASAM FOLAT 0,25 MG KUSTA DAN KIA 30 HARI

5 HARI, KECUALI UNTUK

50 mcg KUSTA DAN KIA 30 HARI

TAB 10 MG, 5 HARI

INJ 2 MG/ML
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS

2 TU/0,1 mL

DYCAL

SUSP. 100.000 UI/ML 1 BOTOL

INJ 2 ML

SEMPROT 100 ML
INJ 2%
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS
40 MG 30 HARI
25 MG 30 HARI

5 MG 30 HARI
1 MG 30 HARI

500 MG 30 HARI

LENOV. 150 MG + ETINIL 30

MCG

INJ. DEPO 150 MG

INJ. DEPO 25 MG + 5 MG

IMPLAN 2 RODS 75 MG

3 HARI, KECUALI UNTUK

0,5 MG, KUSTA
INJ 5 MG/ ML
3 HARI, KECUALI UNTUK
5 MG KUSTA
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS

5 MG 5 HARI

0,25 MG 5 HARI

10 MG 30 HARI
5 MG 30 HARI
25 MG 30 HARI
12,5 MG 30 HARI
25 MG 30 HARI

80 MG 5 HARI
75 MG UGD

0,25 MG 5 HARI
40 MG 30 HARI
12,5 MG 30 HARI
25 MG 30 HARI

1MG/ML

10 MG 10 HARI
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS

100 MG 10 HARI

SALEP KULIT 2% 1 TUBE

KRIM 1% 1 TUBE

AS BENZOAT 6% + AS.
SALISILAT 3% 1 TUBE
KRIM 2% 1 TUBE
100.000 UI/TAB 5 HARI

KRIM 0,1% 1 TUBE

KRIM 2,5% 1 TUBE

AS. SALISILAT 2% +
BELERANG ENDAP 4% 1 TUBE

SERBUK 2% 1 BOTOL
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS

500 ML

LAR 5%, 10% 40%

25 ML

0,5%, 1 TUBE
1% 1 TUBE

0,125 MG, 5 HARI

0,2 MG/ML
10 UI/ML

3 HARI, KECUALI UNTUK

2 MG PASIEN POLI JIWA 30 HARI
3 HARI, KECUALI UNTUK
5 MG PASIEN POLI JIWA 30 HARI

5 MG/2,5 ML

10 MG/2,5 ML
5 MG/ML

3 HARI, KECUALI UNTUK

25 MG PASIEN POLI JIWA 30 HARI

3 HARI, KECUALI UNTUK

5 MG PASIEN POLI JIWA 30 HARI
3 HARI, KECUALI UNTUK
100 MG PASIEN POLI JIWA 30 HARI
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS
3 HARI, KECUALI UNTUK
2 MG PASIEN POLI JIWA 30 HARI

ALUMINIUM HIDROKSIDA
200 MG + MAGNESIUM
HIDROKSIDA 200 MG 3 HARI
ALUMINIUM HIDROKSIDA
200 MG + MAGNESIUM
HIDROKSIDA 200 MG
20 MG 3 HARI
SERBUK INJ 40 MG
150 MG 3 HARI

10 MG 2 HARI
10 MG 2 HARI

BISMUT SUBGALAT 150 MG,

HEKSAKLOROFEN 2,5 MG,
LIDOKAIN 10 MG,SENG
OKSIDA 120 MG 5 HARI

10 MG 3 HARI
40 MG 3 HARI

NATRIUM KLORIDA 0,52 G,

KALIUM KLORIDA 0,30 G,
TRINATRIUM SITRAT
DIHIDRAT, GLUKOSA
ANHIDRAT 2,7 G 10 SACCET
KAOLIN 550 MG + PEKTIN 20
MG 2 HARI
20 MG 10 HARI
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS
20 MG/5 ML 1 BOTOL

5 MG 2 HARI
3,335 G/5 ML 1 BOTOL

TAB 200 MG. 3 HARI

INJ 24 MG/ ML

cairan ih 0,25 mg/mL

3 HARI, KECUALI UNTUK
TAB 0,5 MG, PASIEN POLI KUSTA 30 HARI

INJ. 1 MG/ ML
INJ. 5 MG/ML
2 MG 3 HARI
4 MG 3 HARI
VIAL 2,5 MG

10 MG 3 HARI

100 MG 3 HARI
15 MG/ 5 ML 1 BOTOL
200 MG 3 HARI

1500 UI/AMP
 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS

inj 40/15 lf per mL (i.m.)

inj 15/4 lf per mL (i.m.)

inj 0,5 mL (s.k.)

drops 10 dosis
inj 0,5 mL (i.m.)

TETES TELINGA 10% 1 BOTOL

 PERESEPAN MAKSIMAL DI
KEKUATAN PUSKESMAS

TETES TELINGA 3% 1 BOTOL

50 MG 5 HARI
250 MG
500 MG 5 HARI
FERRO SULFAT 200 MG + 5 HARI, KECUALI UNTUK KIA
ASAM FOLAT 0,25 MG 1 BULAN
10 MG 5 HARI
100.000 UI, 200.000 UI 5 HARI
50 MCG 5 HARI
50 MG 5 HARI
5 HARI
5 HARI, KECUALI UNTUK KIA
1 MG 1 BULAN

KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN CAKUNG

dr. Rita Wedya Astuti

NIP. 197407032006042024