Kop Surat

Logo

Rembang, …………………….
Nomor : ………………..
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Hal : Permohonan Bantuan Hibah

Kepada Yth. :
BUPATI REMBANG
Cq. Kepala BAKESBANGPOL
Kabupaten Rembang
di-
REMBANG

Assalamualaikum wr. wb.

Berdasarkan Keputusan Bupati Rembang Nomor : ......................... tanggal ....................
tentang ...........................................................................................................................................
............................................................................................................................................ APBD
Kabupaten Rembang Tahun Anggaran 2022.
Bersama ini kami mengajukan pencairan Hibah …………………………………..….sebesar
Rp ………………….,00 ( ………………………………..…… rupiah ) untuk tahun anggaran
2022 dengan persyaratan sebagai berikut:
1. Surat Permohonan pencairan dana hibah.
2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).
3. Rencana Penggunaan Hibah ( Rencana Anggaran Biaya ).
4. Salinan Proposal / Usulan tertulis yang telah disetujui oleh Bupati Rembang.
5. Rekomendasi dari Kepala SKPD Terkait.
6. Surat Tanda Bukti Pembayaran ( C5 ).
7. Susunan Organisasi.
8. Surat Keterangan Domisili dari Lurah/Kepala Desa
9. Fotocopy KTP Penerima Hibah (Ketua dan bendahara yang masih berlaku).
10. Fotocopy buka rekening / tabungan yang masih aktif.
11. Fotocopy NPWP.
12. Pakta Integritas penerima bantuan hibah bermeterai 10.000,-.
13. Surat pernyataan pertanggung jawaban bermaterai 10.000,-
14. Surat Keterangan Terdaftar dari KEMENKUMHAM .

Berkas permohonan pencairan dana hibah kami buat rangkap 4 (empat).

Demikian atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum wr. wb.

PIMPINAN CABANG
NAMA ORMAS
Ketua Sekretaris,

…………………… ……………………….