Nama Mahasiswa: NIM:

Tgl : Ruangan :

WAKTU RENCANA KEGIATAN PELAKSANAAN

 Presensi Mahasiswa
Praktik Klinik Keperawatan Medikal
Bedah

Nama Mahasisw :

Semester /NIM :

Tempat Praktik :

Hadir Pulang
No Tanggal TT CI Keterangan
Pkl TT Pkl TT
 FORMAT PENILAIAN
PENAMPILAN
KINERJA

Nama Mahasiswa /NIM: Ruangan :

Evaluasi
No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
1 Datang dan pulang tepat waktu
2 Kesiapan dalam melakukan praktek
3 Kepedulian terhadap lingkungan (keadaan ruangan dan pasien)
4 Kesiapan dalam memberikan bantuan pada pasien (tindakan
keperawatan mandiri maupun kolaboratif)
5 Kemampuan rasionalisasi setiap tindakan yang dilakukan
6 Keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan
7 Ketepatan dalam melakukan tindakan
8 Kemampuan analisa dan berpikir kritis, inisiatif dan kreatifitas
9 Kemampuan membina hubungan interpersonal
10 Kelengkapan atribut profesi dan penampilan umum
Jumlah

Cara penilaian: Medan,

Jumlah total Pembimbing Klinik

X 100%
40

Nilai

Keterangan:

4= Selalu
3= Sering
2= Kadang-kadang
1= Jarang
 FORMAT PENILAIAN
KETERAMPILAN
KLINIK

Nama Mahasiswa /NIM: Ruangan :

No Aspek Yang Dinilai Bobot Evaluasi
1 2 3 4
1. Persiapan 25%
a. Memberikan informasi tentang prosedur yang
akan dilakukan
b. Melakukan pengkajian berkaitan dengan tindakan
yang akan dilakukan
c. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
d. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan
e. Modifikasi alat

Pelaksanaan
a. Komunikasi dengan pasien
b. Memperhatikan privacy pasien
c. Memperhatikan kulitas alat (Sterilitas)*
d. Penggunaan alat tepat
e. Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang
benar
f. Langkah tindakan dilakukan secara efisien
2. g. Memperhatikan respon klien * 50%
h. Merapikan kembali peralatan dan lingkungan
klien.

Evaluasi
a. Melakukan evaluasi tindakan
b. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 25%
3.

Jumlah
Medan,
Nilai
Pembimbing Klinik

Keterangan:
* Kritikal Point
4 = Sangat Baik
3 = Baik
2 = Cukup Baik
1 = Kurang