SURGICAL SAFETY CHECLIST

No. Dokumen No. Revisi Halaman

………… 01 1 dari 7
RSU
KOTA TARAKAN
Tanggal terbit Ditetapkan oleh
Direktur,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
08 Mei 2019 dr. Joko Haryanto
NIP 19761111 200502 1 002

1. PENGERTIAN 1.1. Sign in adalah suatu langkah-langkah penilaian kesiapan

tindakan operasi yang dilakukan sebelum induksi anestesi
(before induction of anesthesia)
1.2. Time out adalah suatu langkah-langkah kegiatan melakukan
penilaian tindakan pasien di kamar operasi sebelum insisi
kulit (before skin incision)
1.3. Sign out adalah suatu langkah-langkah kegiatan menilai
kelengkapan tindakan operasi sebelum pasien meninggalkan
kamar operasi (before patient leaves operation room)
1.4. Surgical safet checklist adalah daftar periksa yang digunakan
untuk memperkuat keselamatan pasien.
2. TUJUAN Sebagai panduan untuk melakukan penilaian kesiapan dan
kelengkapan tindakan operasi di kamar operasi untuk menjamin
keselamatan pasien operasi.
3. KEBIJAKAN 3.1. Peraturan Direktur RSUKT Nomor 445/290/RSUKT/2019
tentang Pedoman Pelayanan Instalasi Bedah Sentral
3.2. SK Direktur RSUKT Nomor 445/055/RSUKT/2019 tentang
Pedoman Pelayanan Sedasi Moderat dan Dalam
3.3. SK Direktur RSUKT Nomor No. 445/055/RSUKT/2019
tentang Panduan Pelayanan Sedasi Moderat dan Dalam
4. PROSEDUR 4.1. Sign In (Sebelum induksi anestesi)
4.1.1. Sign in dilakukan sebelum pasien di induksi
4.1.2. Petugas melakukan konfirmasi kepada pasien
 SURGICAL SAFETY CHECLIST
No. Dokumen No. Revisi Halaman

………… 01 2 dari 7
RSU
KOTA TARAKAN
Tanggal terbit Ditetapkan oleh
Direktur,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
08 Mei 2019 dr. Joko Haryanto
NIP 19761111 200502 1 002

identitas pasien, apakah prosedur sudah dijelaskan

(nama operasi), apakah daerah operasi sudah
ditandai, apakah pasien sudah memberikan
persetujuan dalam informed consent
4.1.3. Apabila ada yang belum dilakukan segera lakukan
dan beri tanda centang ( √ ) kotak ya
4.1.4. Periksa area operasi sudahkah diberi penandaan
operasi (site marking) apabila sudah centang ( √ )
kotak ya
4.1.5. Apabila site marked tidak dapat diaplikasikan
centang (√ ) kotak tidak
4.1.6. Tanyakan apakah ada riwayat alergi dan kelainan
darah pada pasien? Apabila tidak ada beri tanda
centang ( √ ) pada kotak tidak dan apabila ada beri
tanda centang ( √ ) pada kotak ya dan tuliskan nama
obat atau bahan yang menyebabkan pasien alergi
dan jenis kelainan darah
4.1.7. Tanyakan apakah ada riwayat asma pada pasien?
Apabila tidak ada beri tanda centang ( √ ) pada kotak
tidak dan apabila ada beri tanda centang ( √ ) pada
kotak ya
4.1.8. Tanyakan kepada dokter anestesi adakah resiko
aspirasi atau kesulitan nafas pada pasien? Apabila
 SURGICAL SAFETY CHECLIST
No. Dokumen No. Revisi Halaman

………… 01 3 dari 7
RSU
KOTA TARAKAN
Tanggal terbit Ditetapkan oleh
Direktur,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
08 Mei 2019 dr. Joko Haryanto
NIP 19761111 200502 1 002

tidak beri tanda centang ( √ ) pada kotak tidak.

Apabila ya maka beri tanda centang ( √ ) pada kotak
ya dan alat bantu nafas tersedia
4.1.9. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah ada resiko
perdarahan lebih dari 500 ml (atau lebih dari 7ml/kg
pada anak)? Apabila tidak centang (√ ) kotak tidak
apabila ya maka beri tanda centang (√ ) pada kotak
Ya dan harus dilakukan infus dua jalur atau infus
sentral dan harus ada rencana pemberian cairan.
4.1.10. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah ada
persiapan darah, apabila tidak centang (√ ) kotak
tidak apabila ya maka beri tanda centang (√ ) pada
kotak Ya
4.1.11. Tanyakan kepada dokter anestesi apakah mesin
anesthesia sudah lengkap dan berfungsi dengan
baik ? bila tidak berfungsi segera lakukan
penggantian dan centang ( √ ) kotak ya
4.1.12. Tanyakan kepada perawat kamar operasi apakah
alat pulse oximetri pasien berfungsi ? Bila tidak
berfungsi segera lakukan penggantian dan centang (
√ ) kotak ya
4.2. Time Out
4.2.1. Time out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri
 SURGICAL SAFETY CHECLIST
No. Dokumen No. Revisi Halaman

………… 01 4 dari 7
RSU
KOTA TARAKAN
Tanggal terbit Ditetapkan oleh
Direktur,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
08 Mei 2019 dr. Joko Haryanto
NIP 19761111 200502 1 002

seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi

sebelum insisi dilakukan.
4.2.2. Mintalah seluruh orang yang terlibat dalam tindakan
operasi untuk menyebutkan nama dan perannya
masing–masing. Beri tanda (√ ¿ pada kolom.
4.2.3. Lakukan konfirmasi pada dokter operator tentang
nama pasien, nama operasi, dan lokasi operasi. Beri
tanda (√ ¿ pada kolom.
4.2.4. Tanyakan pada perawat kamar operasi apakah
antibiotic profilaksis sudah diberikan 60 menit
sebelum operasi. Beri tanda (√ ) pada kolom Ya bila
sudah diberikan dan beri tanda (√ ) pada kolom tidak
bila belum diberikan.
4.2.5. Tanyakan apakah sudah dipersiapkan langkah –
langkah untuk mengantisipasi kejadian kritis pada
pasien kepada :
4.2.5.1. Dokter Operator
4.2.5.1.1. Apakah sudah dipersiapkan
langkah untuk mengantisipasi jika
terjadi kejadian kritis atau tidak
diinginkan pada pasien? Dokter
operator menjawab kemungkinan
kesulitan yang akan terjadi dan
 SURGICAL SAFETY CHECLIST
No. Dokumen No. Revisi Halaman

………… 01 5 dari 7
RSU
KOTA TARAKAN
Tanggal terbit Ditetapkan oleh
Direktur,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
08 Mei 2019 dr. Joko Haryanto
NIP 19761111 200502 1 002

tindakan antisipasi.
4.2.5.1.2. Tanyakan berapa lama perkiraan
waktu operasi?
4.2.5.1.3. Tanyakan perkiraan kehilangan
darah pada pasien dan perkiraan
kehilangan darah dan antisipasi
kehilangan darah.
4.2.5.2. Tim Anestesi :
4.2.5.2.1. Tanyakan apakah terdapat
masalah khusus pada pasien?
Jika diperlukan CVC kapan akan
dipasang oleh dokter anestesi.
4.2.5.3. Tim Perawat
4.2.5.3.1. Apakah perawat sudah
melakukan check sterilitas
peralatan yang akan digunakan
operasi dan melakukan
perhitungan kassa dan instrument
yang digunakan sebelum operasi
4.2.6. Tanyakan apakah implan tersedia (jika akan
dilakukan pemasangan implan)
4.2.7. Tanyakan apakah hasil foto Rontgen, CT Scan atau
MRI yang dibutuhkan selama operasi sudah
 SURGICAL SAFETY CHECLIST
No. Dokumen No. Revisi Halaman

………… 01 6 dari 7
RSU
KOTA TARAKAN
Tanggal terbit Ditetapkan oleh
Direktur,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
08 Mei 2019 dr. Joko Haryanto
NIP 19761111 200502 1 002

terpasang?
4.3. Sign Out
4.3.1. Sign out dilakukan oleh perawat sirkuler dan dihadiri
seluruh orang yang terlibat dalam tindakan operasi
sebelum pasien meninggalkan kamar operasi.
4.3.2. Lakukan konfirmasi verbal : nama tindakan operasi
kepada dokter operator
4.3.3. Tanyakan kepada perawat instrumen jumlah
intsrumen, kassa, dan jarum yang di gunakan
dihitung dengan benar, jumlah pra operasi dan paska
operasi harus sesuai
4.3.4. Periksa apakah throat pack ada/tidak ada (sudah
dilepas)
4.3.5. Jika ada Spesimen (jaringan tubuh/cairan) tanyakan
apakah spesimen telah diberi label (nama, tanggal
lahir, nomor RM) pasien
4.3.6. Tanyakan kepada seluruh orang yang terlibat dalam
tindakan operasi adakah masalah dengan peralatan
selama operasi.
4.3.7. Tanyakan dan tulis pesan khusus dari dokter
operator, dokter anestesi, dan perawat untuk
perawatan diruang pemulihan.
4.3.8. Dokumentasikan seluruh kegiatan sign in, time out,
dan sign out ke dalam rekam medis surgical safety
 SURGICAL SAFETY CHECLIST
No. Dokumen No. Revisi Halaman

………… 01 7 dari 7
RSU
KOTA TARAKAN
Tanggal terbit Ditetapkan oleh
Direktur,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
08 Mei 2019 dr. Joko Haryanto
NIP 19761111 200502 1 002

checklist
4.3.9. Dokter operator, dokter anestesi, perawat sirkuler
dan penata/perawat anestesi yang terlibat dalam
kegiatan operasi memberikan tanda tangan dan
nama terang pada kolom yang tersedia apabila
seluruh rangkaian Sign in, Time out, dan Sign out
telah selesai dilakukan dan disepakati bersama.
5. UNIT TERKAIT
5.1. Instalasi Bedah Sentral
5.2. Instalasi Rawat Inap
5.3. ICU