form 01 Medan, Maret 2022

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Kota Medan
Di Medan
Berikut ini kami kirimkan daftar nama guru yang diusulkan untuk terbit Nomor SKTP Semester II TA 2021

Nama Sekolah : UPT SD NEGERI 065010

Kecamatan : Medan Belawan
Nama Kepsek : ISKANDAR LUBIS, M.PD HP aktif/ Kepsek : 081260072881
Nama Operator : EDWIN GITO BANJARNAHOR HP aktif/ OPS : 081362725763

NO HP DATA SK (terakhir)/ sesuai dengan entri dapodik 2022

(24 JJM) DATA REKENING BANK
valid di INFO GTK sem 1 sesuai SK Berkala/Pangkat
BULAN (Sem I )/ Thn 2022
No NUPTK Nama Guru (aktif) NIP MK yang terbit < = Januari 2022 KET
Pend Jlh Jam Mapel/ Nama Pada
Nama
Gol Gapok idika Cabang No Rekening
Bank
Sesuai n
Guru (Thn) MK Gol Gapok B. Study Rekening
dengan Jan Feb Mar Apr Mei Jun
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
2053 7506 5220 ISKANDAR 08126007 19720721 UTAMA 100.02.09.0159 ISKANDAR
1 26 IVa 4,555,800 Berkala 26 IVa 4,555,800 S2 24 / Guru kls SD SUMUT ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
0053 LUBIS 2881 199412 1 002 MEDAN 81-1 LUBIS
MEDAN MANNA
6753 7436 4530 MANNA 08136146 19650421 106-00-
2 28 IVa 4,699,300 Berkala 28 IVa 4,699,300 S1 24 / Guru kls SD SUMUT BALAI PANDIANGAN ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
0002 PANDIANGAN 6922 198604 2 004 1029390-3
KOTA AMAPD

Kepala UPT TK/SD/SMP Negeri 065010

ISKANDAR LUBIS, M.PD

PEMBINA IV /A
Petunjuk Pengisian: 197207211994121002
1. Daftar usul terbit SKTP Semester II TA 2020, dibuat dalam format file Excel (xls)
2. Isian Pada Kolom : (1): Nomor Urut (8): Gaji Pokok tampil di Info GTK = SK pangkat/berkala terakhir (15): Nama Bank ( SUMUT/BNI/...dst) cukup nama bank saja ditulis
(2): NUPTK (dipisah - tiap 4 digit) (9): yg menjadi dasar SK Berkala atau Pangkat (yg terbit paling lambat JULI 2020) (16): Cabang Bank
(3): Nama Guru (10): Masa Kerja sesuai SK berkala/Pangkat terakhir (17): Nomor rekening , sesuai buku rekening (diketik tanpa spasi)
(4): Nomor HP aktif (guru) (11): Golongan sesuai SK berkala/Pangkat terakhir (18): Nama harus sesuai dengan buku rekening
(5): NIP (12): Gaji Pokok sesuai SK berkala/Pangkat terakhir (19): Usul Pembayaran sem II, beri check list sesuai bulan
(6): Masa Kerja (yg tampil di Info GTK) (13): Jenjang Pendidikan terakhir Guru (20): Keterangan, kelengkapan pendukung/tambahan
(7): Golongan Kepangkatan yg tampil di Info GTK) (14): Jlh Jam Mengajar Linier dengan sertifikasi/B.Study/Gr Kls SD
 Form 02
REKAP DAN LAPORAN
Guru PNSD penerima TPG/ Sertifikasi yang Meninggal Dunia
Dinas Pendidikan Kota Medan, TA. 2022

Nama Sekolah : UPT SDN 065010

Kecamatan : Medan Belawan
Nama Operator/ HP : : 081260072881/81362725763

BULAN GURU PNS (PENERIMA SERTIFIKASI) YANG MENINGGAL DUNIA SURAT KET MENINGGAL (asli atau foto copy)
isi dari Januari 2022 NO NAMA NIP L/P HARI/ TANGGAL MENINGGAL wajib ada/ lampirkan
1 Nihil
JANUARI
2
1 Nihil
FEBRUARI
2
1 Nihil
MARET
2
1
APRIL
2
1
MEI
2
1
JUNI
2
1
JULI
2
1
AGUSTUS
2
1
SEPTEMBER
2
dst… 1
2

Menyatakan dengan ini, bahwa data tersebut dibuat dengan sebenar-benarnya. Kepala UPT SD Negeri 065010

Iskandar Lubis
PEMBINA IV /A
19720721 1994121002
* jika tidak ada guru PNS penerima Sertifikasi yang meninggal
maka buat di kolom nama "NIHIL" / Kosongkan, dan tetap cetak/melampirkan laporan ini
bersamaan dengan form usul terbit SKTP sem 1 TA.2022 sebagai data pendukung TPG dari sekolah Bapak/Ibu