LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Dasar :
1. Peraturan Daerah KabupatenJombang Nomor 11 Tahun 2021 tentang
Anggaran Pendapatan danBelanja Daerah Tahun Anggaran
2022( Lembaran Daerag Kabupaten Jombang Tahun 2020 N0. 15/A);
2. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 35 Tahun 2021 tentang
Standart Biaya Umum Tahun Anggaran 2022
3. Peraturan Bupati Kabupaten JombangNomor 57 Tahun 2021
tentangPedomanPelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Tahun Anggaran 2022
4. Peraturan Bupati Kabupaten Jombang Nomor 58 Tahun 2021 tentang
Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahu Anggaran
2022
5. DPA Dinas Kesehatan Nomor : DPA/A.1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022
Tanggal 4 Januari 2022 Program: Program Pemenuhan Upaya Kehatan
Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyakat
Kegiatan :Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan
Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Sub Kegiatan :Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
6. Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Tapen Kabupaten Jombang
Nomor …. Tanggal 20 Januari Tentang Perintah Tugas
Telah dilakukan perjalanan dinas dalam rangka Intervensi Lanjut PIS-PK di Desa
Randuwatang Pada tanggal 20 Januari 2022

Dan hasilnya dapat kami laporkan sebagai berikut :

1. Intervensi Lanjut PIS-PK dilaksanakan oleh petugas di wilayah desa

Randuwatang
2. Jumlah sasaran 10 KK
3. Laporan hasil intervensi lanjut PIS-PK terlampir
Jombang,20 Januari 2022
Yang Melakukan perjalanan Dinas

1. Oktaruny .R

2. Ariska Novianty.R
 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPEN KUDU
Jl. Raya Brantas Nomor 111 kec. Kudu Kabupaten Jombang Kode Pos 61454
Telp ( 0321 ) 888850 email : puskesmastapen@yahoo.co.id
JOMBANG

LAPORAN HASIL INTERVENSI LANJUT KELUARGA SEHAT DESA RANDUWATANG KECAMATAN KUDU

NO NAMA KK ALAMAT RT RW 3 (TIGA) BESAR KEGIATAN INTERVENSI IKS IKS AKHIR STATUS
INDIKATOR KS YANG YANG DILAKUKAN NAKES AWAL SETELAH IKS
BERMASALAH DI INTERVENSI
KELUARGA LANJUT

1 Achmad Randuwatang 1 2 1-KB 9- 10- 1. Memberikan KIE tentang 0.625 Tidak

syaiful amri rokok JKN pentingnya penggunaan KB sehat
2. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan pasien
tentang bahaya merokok
3. Melakukan identifikasi
apakah keluarga termasuk
keluarga tidak mampu yang
belum memiliki kartu KIS.
4. Mengusulkan kepada
Kepala Desa untuk keluarga
masuk dalam. Data DTKS
agar bisa memiliki kartu KIS
2 Puguh iman Randuwatang 4 1 1-KB 6-TB 9- 1. Memberikan KIE tentang 0.500 Tidak
surya dilaga Paru Rokok pentingnya penggunaan sehat
KB
2. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan
pasien tentang TB Paru
dan pengobatan sesuai
 standart
3. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan
pasien tentang bahaya
merokok
4. Memberikan KIE tentang
kesehatan bebas rokok

3 Sunawan Randuwatang 2 1 7-HT 9- 1. Melakukan pengkajian 0.600 tidak

Rokok tingkat pengetahuan sehat
pasien tentang Hipertensi
2. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan
pasien tentang bahaya
merokok
3. Memberikan KIE tentang
kesehatan bebas rokok

4 Tarmuji Randuwatang 4 1 6-HT 9- 1. Melakukan pengkajian 0.667 Pra

Rokok tingkat pengetahuan Sehat
pasien tentang bahaya
merokok
2. Memberikan KIE tentang
kesehatan bebas rokok
3. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan
pasien tentang Hipertensi

5 Faathur Randuwatang 4 1 1-kb 7-HT 9- 1. Memberikan KIE tentang 0.500 Tidak

rohman rokok pentingnya penggunaan KB sehat
2. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan pasien
tentang Hipertensi
3. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan pasien
 tentang Hipertensi
4. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan pasien
tentang bahaya merokok

6 Selamin Randuwatang 2 1 7-HT 9- 1. Memberikan KIE tentang 0.600 Tidak

Rokok Hipertensi dan minum obat sehat
teratur
2. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan pasien
tentang bahaya merokok
3. Memberikan KIE tentang
kesehatan bebas rokok

7 Endik Randuwatang 1 1 7-HT 9- 1. Memberikan KIE tentang 0.667 Pra

rokok hipertensi dan minum obat sehat
teratur
2. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan pasien
tentang bahaya merokok
3. Memberikan KIE tentang
kesehatan bebas rokok dan
pentingnya KB

8 Munadi Randuwatang 1 3 6-TB 9- 1. Melakukan pengkajian 0.600 Tidak

Paru rokok tingkat pengetahuan pasien sehat
tentang TB Paru dan
pengobatan sesuai standar
2. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan
pasien tentang bahaya
merokok
3. Memberikan KIE tentang
kesehatan bebas rokok
9 Bardi Randuwatang 2 1 7-HT 9- 1. Memberikan informasi 0.600 Tidak
Rokok tentang pentingnya sehat
minum obat teratur
pasien dengan
hipertensi
2. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan
pasien tentang bahaya
merokok
3. Memberikan KIE
tentang kesehatan
bebas rokok

10 Sarianto Randuwatang 2 1 7-HT 6-TB 1. Melakukan pengkajian 0.571 Tidak

Paru tingkat pengetahuan sehat
pasien tentang hipertensi
dan pengobatan teratur
2. Melakukan pengkajian
tingkat pengetahuan
pasien tentang TB Paru
dan pengobatan sesuai
standar

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS TAPEN KUDU KOORDINATOR PIS-PK YANG MELAKSANAKAN
PERJALANAN DINAS

drg. ISTI KENYO ROSANTI OKTARUNY RETNANINGTIYAS ARISKA NOVIANTY RAHAYU

NIP.198506052011012002 NIP. 198110312015052001